			보도참고자료
담당부서	예방연구팀		배 포 일	2019. 6. 27. / (총 2매)
팀 장	안현아	02-6210-0109	배포부서 기획예산팀	이용섭팀장	02-6210-0051
주 임	오화영	02-6210-0165		정호택주임	02-6210-0195

의료사고예방 소식지 MAP 10호 발간

- 뇌혈관질환 관련 의료사고 예방을 위한 자료 배포

□ 한국의료분쟁조정중재원(원장 윤정석, 이하“의료중재원”)은 의료사고예방위원회＊의 의료사고 예방업무 지원을 위하여『의료사고예방 소식지 MAP(Medical Accident Prevention)』10호를 발간하였다고 밝혔다.

＊「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정에 관한 법률」및 같은 법 시행규칙에 따라 종합병원 이상 의료기관(340여 개)은 의료사고예방위원회(이하 “예방위원회”)를 설치·운영하고, 예방위원회는 의료사고 예방관련 보건의료기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가 등에 관한 사항을 심의

□ 의료사고예방 소식지 10호에서는 뇌혈관질환을 주제로 개원 이후 2019년 3월까지 의료중재원에 접수된 뇌혈관질환 관련 의료분쟁  사건을 분석하고, 주요 분쟁사례 및 예방시사점을 소개하였다.

ㅇ 뇌혈관질환 관련 의료분쟁 사건 200건을 분석한 결과, 의료 유형별로는 ‘시술 및 수술’ 36.5%, ‘내‧외과적 치료 및 처치’ 23.0%, ‘진단’ 19.5%순으로 높게 나타났다. 주요 사고 내용별로는 ‘오진 및 진단지연’이 26.0%, ‘증상악화’가 25.0% 순이였다.

ㅇ 의료행위의 적절성 여부 감정 결과 의료행위가 적절하다고 판단한 건은 62.0%, 부적절하다고 판단한 건은 35.9%로 나타났고, 전체 종료사건 200건 중 조정․중재 성립 및 합의된 건은 115건으로 나타났다.

ㅇ 주요 사례로는 뇌종양 환자 뇌 MRI 검사 후 뇌출혈 발생, 뇌동맥류 결찰술 후 안면마비 발생 등을 소개하고 다음과 같이 의료사고예방법을 제언하였다.

- 뇌종양 병변 환자에게 시행한 뇌 MRI 검사 후 뇌출혈 발생 사건은 진정 및 수면상태 등 이상상태에 대한 경과관찰 및 처치가   지연된 사건으로 이러한 경우, 뇌출혈로 인한 두개강 내압 상승 상태에 대해 신경학적 검사 및 신속한 처치가 중요하므로 치료 전 과정에 걸쳐 집중적인 관찰을 시행하고 적절한 시기에 치료방법을 결정하는 것이 중요하다.

- 뇌동맥류 결찰술 후 안면마비 발생 사건의 경우, 뇌동맥류 결찰술에 사용된 클립에 의한 뇌경색이 발생한 것으로 시술 과정에서 혈류장애가 일어나지 않도록 주의하고 시술 후 주위 혈관의 폐색 유무를 확인해야 하며 뇌허혈 병력이 있는 환자의 경우 치료 과정 에서 혈압을 안정적으로 유지하는 것이 바람직하다.

□ 전문가 논단에서는 인하대학교병원 신경외과 박현선 교수와 한양대학교 의과대학 서울병원 신경과 김희진 부교수로부터 뇌혈관질환 관련  의료분쟁의 예방에 대한 의견을 소개하였다.

ㅇ 특히 박현선 교수는 오해에서 시작되는 불필요한 분쟁발생은 예방이 무엇보다 중요함을 강조하면서 ‘의료소비자가 치료에 임하기 전 알아야 할 뇌혈관질환의 특성과 고려할 사항’과 ‘의료제공자가 치료에 임하기 전   고려할 사항’에 대하여 자세히 수록하였다.

□ 『의료사고예방 소식지 MAP』은 의료현장에 유익한 의료사고 예방정보를 전달하기 위하여 매 분기마다 발간 및 제공되며 의료중재원 홈페이지에서 확인 할 수 있다.

※ 다운로드 위치【의료중재원 홈페이지(www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고      예방 ☞ 의료사고예방 소식지】

<붙임> 의료사고예방 소식지 MAP 10호(PDF 파일)