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조정중재사례

조정중재사례 답변

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내시경적 역행성 담췌관 조영술 실시 후 급성췌장염이 발생하여 사망한 사례
진료과목 내과 조회수 5269
처리결과 조정성립
키워드 #ERCP # 담췌관조영술 # 패혈증

사건개요

진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청외 망 ◯◯◯(1964. 12. 18.생, 여)은 2012. 3. 30. □□병원에서 복부 CT촬영 결과 총담관 협착 소견을 보여 내시경적 역행성 담췌관조영술(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatoscopy, 이하 ‘ERCP’라 한다)을 권유받았으나, 망인은 피신청인이 운영하는 ◯◯병원에서 진료받기를 원하여 2012. 4. 18. 14:30경 피신청인 병원에 외래 방문하여 ERCP, 내시경적 유두근절개술(Endoscopic Sphincterectomy, 이하 ‘EST’라 한다), 풍선 확장술을 받았다. 망인이 위 시술 후인 2012. 4. 18. 16:15경 복부 통증을 호소하자 피신청인 병원 의료진은 16:35 데메롤(마약성진통제)을 투여하였고, 이후 18:10 망인이 다시 한 번 시술 부위 통증을 호소하였으나, 진통제 투여 후 통증이 감소하였으니 통증이 다시 더 심해지면 응급실 방문하도록 설명하고 귀가하도록 하였다. 망인은 2012. 4. 18. 20:40 집에 도착하여 차에서 내리던 중 그릇 1사발 분량의 구토를 하고 복통이 있어 같은날 2100 집 근처의 ◇◇병원 응급실에 내원하여 혈액검사를 받았는데, 혈액검사상 감염 수치, 간 수치가 정상 범위를 초과하고, 생화학검사상 아밀라아제 수치가 정상 범위를 5배 이상 초과하자, ◇◇병원 의료진은 급성췌장염이 의심된다며 큰 병원으로 전원할 것을 권유하여, 같은날 23:27 □□병원 응급실에 내원하여 요검사, 혈액검사, CT촬영 등을 받았다. 망인은 2012. 4. 19. 11:18 피신청인 병원 응급실에 내원하였는데, 내원 당시 중증 급성췌장염에서 급성장기부전으로 이행하는 상태였고 급성호흡곤란증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)으로 산소포화도가 떨어져 피신청인 병원 의료진은 망인의 상태에 필요한 조치를 시행하여 같은날 14:37 응급중환자실에 입원 조치하였다. 망인이 위 중환자실에 있던 2012. 4. 20. 18:20 체외막산소화장치(Extracorporeal Membrane Oxygenation. 이하, ‘ECMO’라 한다)를 적용받았는데, 그 다음날인 같은달 21. 03:04 망인의 발가락 변색이 확인되었고 같은날 06:00 양쪽 다리에 변색이 확인되었으며, 같은날 13:00경엔 왼쪽 다리의 변색이 더욱 진행된 양상을 보였는데, 피신청인 병원 의료진은 위와 같은 양상이 나타난 다음날 좌족부 초음파검사를 실시하였다. 같은달 23. 망인의 좌족부에 허혈성 변화가 심해지는 양상을 보이고, 같은달 29. 좌측 하지가 괴사 상태에 이르자 피신청인 병원 의료진은 같은해 5. 4. 망인에 대한 대퇴 절단술을 실시하였다. 망인은 이후 내과 중환자실에서 치료를 받다가 상태가 악화되면서 2012. 6. 18 06:08 사망하였다.

분쟁의 요지

신청인들(2인)은 망인의 상속인들(직계비속)로서, 망인이 ERCP 시행 중 조직검사와 EST, 풍선 확장술을 받다가 담도 천공으로 급성췌장염이 발생하였고, 이로 인해 복막염과 패혈증 등이 발생하여 사망에 이르게 되었다고 주장하며 망인의 치료비, 장례비, 일실이익, 위자료 합계 금 200,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 망인은 ERCP 후 5~10% 빈도로 발생하는 췌장염, 그 중에서도 아주 심한 급성췌장염이 발생하여 이로 인한 패혈증으로 사망하였는데, ERCP 후 췌장염은 5~10%에서 발생하는 어쩔 수 없는 합병증으로 대다수의 경우는 가볍게 지나가나, 망인은 매우 드물게 발생하는 급성췌장염이 발생한 것으로 이를 예방하거나 예측할 수 없는 불가항력적인 것이므로 의료과오가 없었다고 주장하였다.

시안의 쟁점

시안의 쟁점

◦ 진료상 과실 - 시술 후 경과 관찰의 적정성 - ECMO 시술 및 시술에 따른 합병증에 대한 조치의 적정성 ◦ 인과관계 유무 - 망인의 사망과 피신청인 병원 의료진의 진료상 과실 사이의 관련성

분쟁해결방안

감정결과의 요지

ERCP로 인하여 급성 췌장염이 발생하였고, EST, 담도에 대한 풍선확장술 시술 과정에서 담도에 미세 천공이 발생하였으며, 이러한 합병증으로 인해 세균성 복막염이 발생하였고 이후 패혈증이 합병되어 사망에 이르게 되었다. 시술 과정에서의 과실로 인해 통상적으로 발생될 수 있는 합병증의 범위를 넘어서 급성 췌장염, 담관 미세천공이 발생된 것으로 추정할 수 있는 근거는 없다. ERCP, EST, 담도에 대한 풍선확장술 시술을 할 경우 급성 췌장염이나 담도 천공 등 합병증이 발생할 가능성이 있음은 분명하므로 환자의 통증이 지속되는 경우 그러한 합병증이 발생, 진행되고 있는지 아니면 통상 시술 후 발생될 수 있는 정도의 복통에 해당하는지 여부에 관하여 의사의 이학적 검사를 포함한 진료를 통한 확인이 필요함에도 이러한 절차 없이 환자를 퇴원시킨 것은 부적절하였다. 환자에게 발생된 급성 췌장염, 복막염, 패혈증 등에 대한 치료 과정에는 특별한 문제점을 발견할 수 없다. 피신청인 병원 의무기록에는 2012. 4. 21. 03:00경에 망인의 좌측 발가락에 변색이 있었고, 같은날 07:00 무릎 위까지 확대되어 좌측 종아리에 근육이 경직되는 소견이 있었다고 기재되어 있는데, 한편, 피신청인 병원 의료진은 2012. 4. 23. 관련과에 협진을 의뢰하였고, 혈관외과의 소견에서는 초음파검사결과에 비추어 혈전증이 보이고 절단술을 고려해야 할 것 같다는 기재내용을 고려하면, 혈액순환장애 발생에 대한 확인검사 시기가 다소 늦어져 망인의 다리 절단에 이르게 된 것으로 판단된다. 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 시술상 과실을 추정할 수는 없지만, 의사의 진료를 통한 감별진단 없이 퇴원시킨 조치는 부적절하였다. 그러나 퇴원 이후 환자가 적절한 진료를 받았다는 점에서 부적절한 퇴원 조치와 사망 사이의 인과관계는 의학적으로 단정하기 어렵다. ECMO 시술 후 발생된 하지 혈류장애에 대한 조기 진단과 조기 조치가 늦어져 하지 절단에 이르게 되었으나, 하지 절단과 사망과의 직접적인 관련성은 인정하기 어렵다.

손해배상책임의 유무

1. 과실 유무 복통은 급성췌장염에 있어 가장 중요한 임상 증상인데, ERCP를 마친 환자가 가시적 유추 척도(Visual Analog Scale, 이하 ‘VAS’라 한다) 7의 복통을 호소하고 있다면, 더구나 데메롤(마약성진통제) 투여 직후 통증이 일시 소실되었다가 약 1시간 반 만에 환자가 다시 VAS 3의 통증을 호소하였으므로, 의사로서는 췌장염 발생 여부를 진단하기 위한 검사를 시행하고 그 결과에 따라 적절한 처치를 시행하여야 할 주의의무가 있다 할 것인데, 피신청인 병원 의료진은 혈청 생화학 검사, 방사선 검사 등 췌장염 진단을 위한 검사를 시행하지 않은 채 환자를 퇴원시켰으므로, 이러한 퇴원 조치는 부적절하였다고 할 수 있다. 피신청인 병원 의료진은 2012. 4. 21. 오전에 망인의 좌측 하지에 변색을 확인하였음에도, 확인 다음날에야 초음파검사를 시행한 후 초음파검사 다음날 협진 의뢰를 하였고, 협진을 의뢰받은 일반외과에서는 초음파검사상 동맥 부위에 혈전이 의심되며 절단술 등을 고려할 필요가 있다고 회신한 점에 비추어보면, 피신청인 병원 의료진의 하지 부위 변색에 대한 검사 시행 시기가 다소 늦어 골든타임이 지나 허혈시간(ischemic time)이 길어지면서 조직 괴사가 진행되어 망인에 대한 다리 절단술을 시행하기에 이른 것으로 판단되므로 ECMO 시술로 인한 혈액순환의 장해 발생에 관한 확인검사가 지연된 부분 역시 의료상 과실로 지적할 수 있다. 2. 인과관계 : 과실과 악결과 사이 위의 진료상 과실을 망인의 사망이라는 결과와 인과관계를 인정하기는 어려워 피신청인에게 망인의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다고 단정할 수 없다. 3. 결론 이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정하기 어렵다 할 것이다. 다만, (1) 이 사건 진료행위와 망인의 사망 결과와의 사이에 인과관계를 단정하기는 어렵지만 ERCP 시술 후 발생할 수 있는 합병증이 발생, 진행되고 있는지 여부를 확인하기 위한 조치 없이 퇴원시킨 잘못(특히 위 시술 직후부터 복통을 호소하기 시작하여 통증의 정도가 VAS 7에 이르렀고, 마약성 진통제를 투여하여 통증이 일시 소실되었으나, 다시 복통을 호소하기 시작하여 1시간 35분 후에 측정된 통증의 정도가 VAS 3이었던 점)과 ECMO 시술로 인한 혈액순환의 장해 발생에 대한 확인검사를 늦게 한 잘못이 있다는 감정결과와 (2) 유족 등 환자 쪽의 관점에서 보면, 피신청인 병원 의료진의 위와 같은 두 가지 잘못으로 인하여 ㈎ 급성 췌장염 발생의 진단이 23시간 정도 늦어지고 그 결과 적절한 치료 역시 늦어져 합병증의 진행, 악화가 그 만큼 방치되었고, ㈏ 그러한 결과의 일부로서 필요하게 된 ECMO 시술로 인한 혈액순환의 장해 발생에 대한 확인검사를 늦게 한 또 다른 잘못으로 인하여 다리 절단에 이르렀는데, 다리 절단 수술로 인하여 당연히 환자의 건강상태에 더하여진 부정적 충격이 감염에 대한 저항력을 더욱 저하시켜 패혈증을 한층 악화시킨 것이라고 볼 수 있는 점 (3) 감정결과에 의하여 인정되는 의료진의 위와 같은 잘못이 망인의 사망으로 인한 손해의 배상책임 성립 여부와는 별도로 성실한 진료를 다하지 않은 사실로 인한 위자료 지급 사유가 될 수 있는 점 등을 고려할 필요가 있다. 따라서 망인의 사망으로 인한 손해에 대한 피신청인의 배상책임 유무를 보다 엄밀히 규명하기에 앞서, 피신청인은 망인이 이 사건 진료행위의 과정에서 사망에 이른 사실과 진료과정에서 있었던 의료진의 잘못에 대하여 망인의 자녀인 신청인들에게 심심한 유감과 위로의 뜻을 표명함과 아울러 그 뜻을 담아 적절한 금액을 지급하고, 신청인들은 향후 이 사건 진료행위에 관하여 일체 이의를 제기하지 아니 하는 것이 적절할 것으로 보인다.

처리결과

처리결과

◯ 조정결정 (조정 성립) 당사자들은 감정결과를 확인한 후 조정절차를 진행하면서 이 사건의 경우 진료상 과실을 인정할 소지가 있으나 진료상 과실과 망인의 사망 사이의 인과관계가 명확하지 않다는 점에 관한 설명을 들었지만, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다. 피신청인은 신청인들에게 금 20,000,000원을 각 지급하고, 신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니하며, 양 당사자들은 이 결정이 확정되는 시점을 기준으로 위 금원 지급에 관한 사항 외에는 상호간에 민사상 일체 권리나 의무가 없는 것으로 확정한다.
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