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조정중재사례

조정중재사례 답변

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경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사례
진료과목 응급의학과 조회수 9573
처리결과 조정 불성립
키워드 #아티반 주사 # 전원 조치상 과실

사건개요

진료과정과 의료 사고의 발생 경위

망아(2008년생, 남)는 2013. 12. 19. 저녁식사 후 고열이 발생하면서 경련 증상이 있어 같은 날 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 응급의료센터 간호일지의 기재에 의하면 망아의 내원 당시 의식은 기면(drowsy) 상태였음을 피신청인 병원의 의료진이 확인한 것으로 되어 있으나, 2014. 1. 3. 피신청인 병원 응급실 간호정보조사지 및 피신청인 병원 응급의료센터 기록에 추가 기재된 내용에 의하면 망아는 응급실 내원 당시 의식이 명료(alert)하고 지남력이 있는 상태였다.


피신청인 병원의 의료진은 같은 달 29. 21:58 망아에게 아티반 0.33앰플을 근육에 주사를 놓는 방법으로 투여하였는데, 위 투여 이후인 같은 날 23:00 망아의 체온은 38.9℃, 의식은 기면(drowsy) 상태였다. 


망아가 같은 달 30. 00:37 경련 증상을 나타내자 피신청인 병원 의료진은 같은 날 01:10 망아에게 아티반 2mg를 근육에 주사를 놓는 방법으로 추가 투여하였고, 위 투여 후인 같은 날 01:30경 망아를 서울에 있는 서울대학교병원으로 앰뷸런스를 이용하여 전원하도록 조치하였다. 위 전원 당시 피신청인 병원 의료진은 앰뷸런스에 수련의인 피신청인4가 아티반 2mg를 준비하여 동승하도록 하였다. 

피신청인 병원의 의료진은 앰뷸런스에 망아와 동승하여 서울대학교병원으로 전원하던 중 망아에게 아티반 2mg를 투여하였는데, 그 후 망아의 자가 호흡 및 심박동이 소실되어 같은 날 02:49 피신청인 병원 응급실로 돌아왔고, 피신청인 병원 의료진은 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으나 같은 날 03:55 사망하였다.

분쟁의 요지

신청인은, 피신청인 병원 의료진이 망아의 피신청인 병원에서 치료받을 당시 상태를 정확하게 기재하지 않았고, 망아에게 여러 차례 아티반을 투여하여 결국 치사량에 해당하는 아티반을 투여한 결과 망아를 사망에 이르게 하였고, 망아에게 아티반 부작용이 나타났음에도 적절한 조치를 취하지 않아 망아가 사망에 이르렀다고 주장하면서, 망아의 일실수입, 기왕치료비, 장례비, 위자료 등 합계 2억원의 배상을 청구한다. 


이에 반하여 피신청인은 망아에게 적절한 용량과 용법을 고려하여 아티반을 투여하였고, 전원과정에서 망아의 호흡이 느려지면서 맥박이 촉지되지 않자 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으므로, 망아에 대한 진료행위를 함에 있어 임상수준을 벗어난 처치를 한 바 없으며, 망인의 사망과 피신청인 병원 의료진의 진료행위 사이의 인과관계를 인정할 수 없다고 주장한다.

시안의 쟁점

시안의 쟁점

◦ 약물투여 및 전원과정 중 처치의 적절성 여부 

◦ 인과관계 유무

진료행위와 나쁜 결과 도래와의 사이에 상당한 인과관계가 존재하는지 여부

◦ 설명의무 위반 여부 

◦ 책임의 제한 여부

피신청인의 책임을 제한할 사유가 존재하는지, 존재한다면 어느 정도의 비율로 인정할 것인지 여부

분쟁해결방안

감정결과의 요지

2013. 12. 29. 22:22에 관찰된 망아의 혈액검사결과는 호흡기성 산증(VBGA상 PaCO2 50.7)과 대사성 산증(VBGA 상 HCO3 20.7, ABE ◦6.9)이 동반되어 혈중 pH 농도가 7.215로 떨어진 것으로 나타났는데, 이러한 검사 결과의 원인은 같은 날 21:58 투여된 아티반 4mg 0.33앰플의 부작용으로 호흡기성 산증이 발생된 것으로 의심되며 이 부작용이 이미 발생되어있었던 대사성 산증과 병합하여 혈중 pH가 떨어지는 등 더 나쁜 상태로 전환되었다고 판단된다. 따라서 이러한 검사결과에 대한 정확한 평가와 그에 따른 집중치료가 잘 이루어지지 못한 상태에서의 두 번째 아티반 투여는, 호흡억제에 대한 특별한 대처가 이루어지지 않고서는 투여되지 않았어야 한다.


아티반 근육주사는 투여 후 약 1시간 이후에 그 효과가 최대로 증가되므로 아티반 근육주사 후 약효 발현의 시간을 고려하여 충분한 시간 동안 증세를 관찰한 후 전원해야 했으나, 아티반 투여 약 20분 후에 전원하도록 한 것은 충분한 시간 동안 환자의 상태를 관찰하지 않았던 것으로 판단된다. 


전원 과정에 망아의 활력징후를 관찰하기 위해 혈압과 호흡, 산소포화농도를 주의 깊게 관찰하여야 하며, 전원과정에서는 산소와 기도 확보를 위한 후두경(laryngoscope), 기도삽관 튜브 등을 준비하여야 하는데, 망아의 경우 전원과정에서 호흡억제가 발생하였으나 기도확보가 이루어지지 않았다.


아티반 2mg 용량은 이미 호흡기성 산증이 관찰되었던 5세의 환자(20kg)에게는 적지 않은 용량으로서 근육주사 후에는 약 1시간 이후 발생할 수 있는 호흡억제 부작용에 대한 대비로 충분한 시간 동안 병원 내에서 관찰한 후 전원을 시키든지, 아니면 전원 도중 경련이 재발할 때 사용될 아티반 투여에 따른 호흡억제 부작용에 대한 대비를 철저히 하고 전원을 가야했는데, 전원 과정 중의 구급차 내에서 약제의 부작용 발생에 대한 대비는 생각하지 못하고 단지 전원 중 경련에 대한 아티반 투여 대비만 함으로써, 이에 구급차 내에서 아티반 2mg이 재차 투여되어 호흡마비가 발생한 것으로 추정되며 이에 심한 호흡기성 산증이 발생하여 사망에 이르게 된 것으로 판단된다.

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무 

아티반 주사는 경구투여가 불가능한 경우 및 경구투여보다 신속한 효과를 필요로 하는 경우 시행하는데, 망아가 2013. 12. 29. 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원할 당시에는 경련 증상이 없는 상태였기 때문에 아티반 투여의 필요성이 없었다고 볼 수 있는 점, 감정결과에 의하면 피신청인 병원의 의무기록에 비추어 볼 때 망아는 아티반 투여의 부작용으로 호흡기성 산증이 발생된 것으로 보이고, 이 부작용이 이미 발생되어있었던 대사성 산증과 시너지되어 혈중 pH가 떨어지는 등 더 나쁜 상태로 전환되었다고 판단하고 있는 점, 전원과정에서 구급차 안에서 이루어진 아티반 투여는 열성경련이었는지도 모호한 상태에서 호흡억제에 대한 확고한 대처 없이 투여된 것으로 볼 수 있는 점 등을 고려하면, 피신청인 병원 의료진의 망아에 대한 아티반 투여는 논란의 여지가 있는 것으로 보인다. 


또한 전원 가부에 대한 판단은 의료적 영역의 판단으로서 피신청인들의 주장과 같이 망아의 전원 전 상태가 ‘발작과 고열을 동반한 열성경련, 고나트륨혈증, 백혈구 감소증에 대한 의학적 근거를 검토하고, 중추신경계 감염 등의 기저질환에 대한 추가검사가 필요’한 상황이었다면 망아가 춘천에서 서울까지 전원을 감당할 수 있는 상황이었는지에 대한 의료적 판단이 충분히 이루어졌다고 볼 수 있는지 논란의 여지가 있고, 가사 의료적으로 적절하게 전원이 가능하다는 판단이 이루어졌다고 하더라도 전원 도중 경련이 재발할 때 사용될 아티반 투여에 따른 호흡억제 부작용에 대한 대비하여 후두경(laryngoscope) 및 기도삽관 튜브 등을 준비하여 전원을 하였어야 함에도 불구하고 피신청인 병원 의료진은 망아가 전원 도중 경련이 발생할 경우만을 고려하여 수련의에게 아티반만을 준비하고 동승하게 하였으므로 전원 조치상 과실은 인정할 수 있다고 판단된다.


망아의 경우 논란의 여지가 있는 피신청인 병원 의료진의 아티반 투여와 전원 결정 부분은 차치하더라도, 피신청인 병원 의료진이 전원 과정에서 망인에게 발생할 수 있는 호흡억제 상황에 대한 대비를 전혀 하지 않고 전원이 이루어짐으로써, 전원 중 이루어진 아티반 투여 후 망아의 자가 호흡 및 심박동이 소실된 응급 상황에서 기도 확보 등 적절한 조치가 이루어지지 못 한 채 상당 시간이 경과하여 망아의 사망이라는 결과에 이르게 되었다고 할 것이므로 피신청인 병원 의료진인은 진료상 과실로 망아가 사망한 데 대한 손해를 배상할 책임이 있다고 할 것이다


나) 인과관계

피신청인 병원 「간호정보조사지」에 의하면, 망아는 2013. 12. 29. 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원할 당시 고열 증상이 있었지만 의식상태는 명료(alert)했었는데 첫 번째 아티반 투여를 받은 후 아티반 투여에 따른 부작용 중 하나인 호흡성 산증으로 의심되는 증상이 나타나면서 의식상태가 기면(drowsy)으로 악화된 점, 망아는 2013. 12. 30. 01:10 아티반 2mg를 투여받은 후 1시간이 지나지 않은 시점에 다시 한 번 아티반 2mg를 투여받은 후 자가 호흡을 하지 못 하게 된 점 등을 고려하면, 망아는 짧은 시간 아티반의 과량 투여로 아티반 부작용 중 하나인 호흡성 산증이 발생하고, 이에 대한 적절한 대처가 이루어지지 않으면서 사망에 이르게 된 것으로 추정되므로, 피신청인 병원 의료진의 과실과 망아의 사망 사이에 인과관계가 추정된다. 


그리고 피신청인 병원 의료진은 아티반 투여 전 아티반 투여의 필요성과 아티반 투여로 인한 효과 및 부작용 등에 대하여 설명할 의무가 있는데, 이러한 설명이 이루어졌음을 인정할 수 있는 자료가 없으므로 피신청인 병원 의료진은 위 설명의무를 위반한 잘못이 있는 것으로 판단된다. 


다) 결론 

이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인(망인)이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정할 수 있다 할 것이다.  


다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는므로 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.

손해배상책임의 범위

가) 적극적 손해

● 치료비 : 피신청인병원에 지급한 치료비는 106,100원이다

● 장례비 : 5,000,000원


나) 소극적 손해 

● 일실수입 : 망아는 2008. 10. 14. 생 남아로서 가동연한은 2068. 10. 14. 이고, 군복무를 마치고 22세가 되는 2030. 10. 14.부터 가동연한인 2068. 10. 14.까지 456개월 동안의 소득을 망아의 사망 당시의 현가로 환산하여 생계비를 공제하면, 망아의 일실수입은 209,363,749원{= 위 1,847,450원(2013년 하반기 도시일용노임 기준) × (658개월의 호프만수치 316.3214 - 202개월의 호프만수치 146.3327) × (1 - 생계비 1/3), 원 미만은 버림, 이하 같다}


다) 책임제한의 정도

피신청인의 손해배상책임 범위를 60%로 제한한다.


라) 위자료

망아의 나이, 망아와 신청인들과의 관계, 이 사건 진료의 전 과정과 결과, 피신청인 병원의 과실의 정도, 망아가 겪은 육체적, 정신적 고통의 정도, 재산상 손해액, 통상 의료소송에서 인정되는 위자료의 산정기준, 이 사건 분쟁이 현재 조정단계에 있는 점 등 조정절차에 나타난 모든 사정을 종합하면 신청인들에 대한 위자료는 50,000,000원으로 함  


마) 결론

위의 여러 사항들을 참작하면 피신청인의 신청인에 대한 손해배상책임은 금 178,680,000원 정도로 추산된다.

처리결과

처리결과

◦ 조정결정에 의한 조정 불성립

당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점에 관한 설명을 들었는바, 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 피신청인이 동의하지 않아 조정이 성립하지 않았다.


피신청인들은 각자 신청인들에게 각 금 89,340,000원을 지급한다. 

신청인들은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

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