개인(민감)정보 수집 ․ 이용 동의서

◇ 한국의료분쟁조정중재원은 ｢개인정보보호법｣상의 개인정보보호규정을 준수하며, 같은 법률에 따라 아래와 같이 개인정보 및 민감정보 수집․이용에 관한 동의를 받고 있습니다.

◇ 수집된 개인정보는 ｢의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률｣ 시행령 제46조에 따라 불가항력의료사고 보상 청구 등을 위하여 활용되며 이용목적의 범위 내에서 엄격하게 관리됩니다.

[수집․이용 목적]

불가항력의료사고 보상 청구 관련 심의 등의 업무에 사용되며 수집한 개인정보는 수집･이용 목적 외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

[개인정보 수집․이용 항목]

구 분	구분	항 목	보유기간
보상청구서 및 별지	필수	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 예금주	영구
위임장, 신분관계 서류	필수	성명, 생년월일, 주소, 연락처	5년

※ 개인정보 수집․이용 항목에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 불가항력 의료사고 보상 청구절차 진행에 제한이 발생할 수 있습니다.                 □ 동의    □ 미동의

[민감정보 수집․이용 내역]
개인정보 보호법 제23조제1항제2호에 따라 민감정보를 수집·이용합니다.

구 분	항 목	수집근거	보유기간
보상청구서 및 별지	보상청구 내용	「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」시행령 제30조의2제5항제3호	영구
사건 관련 기록	환자의 건강에 관한 정보	「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」시행령 제24조제3항, 제30조의2제5항제3호	5년

※ 민간정보 수집․이용 내역에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 불가항력 의료사고 보상 청구절차 진행에 제한이 발생할 수 있습니다.                 □ 동의    □ 미동의

[고유식별정보 수집․이용 내역]
개인정보 보호법 제24조제1항제2호에 따라 고유식별정보를 수집·이용합니다.

구 분	항 목	수집근거	보유기간
보상청구서 및 별지	외국인등록번호, 여권번호	「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」시행령 제30조의2제5항	영구

※ 고유식별정보 수집․이용 내역에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 불가항력 의료사고 보상 청구절차 진행에 제한이 발생할 수 있습니다.             □ 동의    □ 미동의

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신청인 (또는 대리인)                      (서명 또는 인)

한국의료분쟁조정중재원장  귀하

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