조력인 배정 신청서(중재-보건의료기관)
사건번호		□ 사건번호 : □ 대변인 성명 : * 동일내용에 대한 사건 진행이력이 있는 경우 기재
조정 당사자 (환자)
조정 당사자 (의료기관명· 보건의료인)		대리인(성명)
의료기관(보건의료인)과의 관계
조력인 배정 신청인	* “조력인 배정 신청인”은 “중재 사건의 보건의료인 또는 의료기관(대리인)”과 동일해야함.
성명		생년월일		년		월		일
소속		직위
휴대폰		이메일
변호사 해당여부 확인 □ 해당 □ 비해당
주소
한국의료분쟁조정중재원에 접수된 중재 사건에 대하여 분쟁해결 조력을 위한 조력인 배정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국의료분쟁조정중재원 귀중
첨부서류 :	수수료 없음
처리절차
‘중재신청서’와 동시 제출 시 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
	조력인 배정 신청서 작성, 제출						▶	접수 (한국의료분쟁조정중재원)
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	의료중재원 추천 조력인 중 1인 선택 후 회신	◀					▶	검토 및 추천 (한국의료분쟁조정중재원)
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	신청결과 통보	◀				조력인 배정·제척 확인 및 결재 (한국의료분쟁조정중재원)