			보도참고자료
담당부서	예방연구팀		배 포 일	9월 27일 / (총 7 매)
팀 장	안현아	02-6210-0109	배포부서 기획예산팀	이근창	02-6210-0121
담 당 자	소보배	02-6210-0245		이윤경	02-6210-0183

『의료사고예방 소식지 MAP』3호 발간

- 폐렴 사망률 증가로 우리나라 주요 사망원인 4위

폐렴 관련 의료분쟁 현황, 조정사례 및 예방시사점 제공-

□ 한국의료분쟁조정중재원(원장 박국수, 이하 “의료중재원”)은 의료기관 의료사고예방위원회＊의 의료사고예방 업무지원을 위하여『의료사고예방 소식지 MAP (Medical Accident Prevention)』3호를 발간하였다고 밝혔다.

＊「의료분쟁조정법」및 같은 법 시행규칙에 따라, 종합병원 이상 의료기관(340여 개)은 의료사고예방위원회를 각각 설치하고, 의료사고 예방을 위한 보건의료 기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가 등에 관한 사항을 심의.

□  인구 고령화에 따른 폐렴의 유병률 및 사망률이 증가함에 따라 폐렴 환자의 의료분쟁이 증가할 것으로 예상된다.

이에 의료사고예방 소식지 3호에서는 개원 이후 2017년 상반기까지 폐렴 관련 의료분쟁 사건을 분석하고, 주요사례 및 예방시사점을 소개하였다.

ㅇ 폐렴 관련 분쟁 82건을 분석해보면 50대 이상(66건, 80%), 종합병원급 이상(54건, 66%)에서 가장 많이 발생하였다.

ㅇ 폐렴 관련 사건은 ‘다른 질환 치료 중 폐렴발생(39건, 47.6%)’이 가장 많았고, ‘폐렴 치료 중 증상악화(12건, 14.6%)’, ‘폐렴 치료 중 다른 질환 발생(9건, 11.0%)’ 순으로 나타났다.

ㅇ 치료결과 환자가 사망한 건은 57건(69.5%)으로 이중에 38건(76%)이 치료 중 폐렴이 발생한 경우로 나타났다.

ㅇ 이중 과실이 있다고 판단한 건과 과실이 없다고 판단한 건은 각각 40건(48.8%)으로 인과관계까지 인정된다고 판단한 건은 24건(29.2%)으로 나타났다.

인과관계는 과실이 있는 의료행위와 환자 측에 발생한 악결과와의 관계

ㅇ 폐렴 관련 주요 사례에 있어서는 지역사회 획득 폐렴, 병원 획득 폐렴으로 분류하여 주요사고쟁점, 의학적 판단 및 예방시사점을 담았다.

폐렴의 역학적 요인에 따라 지역사회 획득 폐렴은　지역사회에서 얻은 폐렴을, 병원 획득 폐렴은 입원 당시 균감염이 존재하지 않았으나 입원 48시간 이후에 발생된 폐렴을 의미

- 지역사회 획득 폐렴 사건에서는 진단시 원인균을 찾기 위한 노력의 중요하며, 특히 고령의 환자의 경우 폐렴의 전형적인 급성 호흡기 증상이 미미하게 나타날 수 있으니 주의를 요한다고 하였다.

- 병원 획득 폐렴 사건에서는 장기간 병원생활이 폐렴 발생 가능성을 높이며 특히 면역이 저하된 환자가 발열, 호흡곤란, 기침, 저산소증 등이 있을 경우 다른 증상이 없어도 진단을 위한 노력을 시작해야 한다고 제시하였다.

ㅇ 전문가 논단에서는 폐렴의 치료와 예방을 주제로 병원에서의 폐렴 예방 방법으로 환자 침대를 30% 정도 세우기, 의료진의 손씻기, 경구 식이 시작 전 기침 반사와 삼킴 기능 확인 등을 제시하였고, 특히 폐렴 예방을 위해 65세 이상 고령 환자의 폐렴 백신을 권장 하였다.

ㅇ 의료사고 예방을 위한 활동에서는 양산 부산대학교병원 적정관리팀의 폐렴 예방 활동 사례를 소개하였다.

□ 박국수 원장은 “고령화에 따른 폐렴의 유병률 및 사망률 증가 추이에 맞춰 발간된 이번 소식지가 의료사고 예방에 도움이 되길 바란다.”며, “의료중재원은 앞으로도 질병 및 의료사고 발생 현황에 따른 다양한 예방자료를 발간하도록 힘쓰겠다.”고 밝혔다.

□ 의료중재원은 이번 소식지를 책자 및 전자파일 형태로 제작하여  온·오프라인을 통해 각 병원 예방위원회 및 예방업무 담당자, 의료중재원 외부 비상임위원 등에 배포하였다.

ㅇ 소식지는 의료중재원 홈페이지【다운로드 위치 : (www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고예방 ☞ 의료사고예방소식지】에서  확인할 수 있다.

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 3호 본문 요약

<붙임> 2. 의료사고예방소식지 MAP 3호 (PDF 파일)

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 3호 본문 요약

1		사건분석 리포트 – 폐렴 관련 의료분쟁 조정·중재현황

□  사고쟁점은 ‘다른 질환 치료 중 폐렴 발생’이 39건(47.6%)으로 가장 높게 나타나

ㅇ 폐렴 관련 사건의 주요 사고쟁점은 진료과정에서 악결과 발생이 쟁점이 된 사건이 48건(58.5%)으로, 이 중 다른 질환으로 치료 중 폐렴 발생 자체가 쟁점이 된 건이 39건(47.6%)로 나타났다.

주요사고쟁점		세부쟁점
1. 진료과정에서 악결과 발생	48(58.5)	▪다른 질환 치료 중 폐렴발생	39(47.6)
		▪폐렴 치료 중 다른 질환* 발생	9(11.0)
2. 진단관련	15(18.3)	▪폐렴 진단지연	7(8.5)
		▪폐렴 치료 중 다른 질환** 진단지연	8(9.8)
3. 진료 후 증상개선이 없거나 증상악화	12(14.6)	▪폐렴 치료 중 증상악화	12(14.6)
4. 진료 이외 의료행위*** 관련 악결과 발생	7(8.5)	▪폐렴 치료 중 환자관리	4(4.9)
		▪환자관리로 인한 폐렴 발생	3(3.7)
계	82(100.0)

[’12.4월∼’17.6월 감정완료일 기준, 단위: 건, (%)]

* 골절, 다제내성균 감염, 뇌경색 등

** 폐암, 뇌경색, 심부전, 대동맥박리 등

*** 환자 또는 병동 시설관리 등

□  과실과 인과관계가 있다고 판단한 사건은 29%

ㅇ 감정단계에서 과실이 있다고 판단한 건과 과실이 없다고 판단한 건이 각각40건(48.8%)으로 확인되었고, 이중 인과관계가 있다고 판단한 사건은 24건(29.2%)으로 확인되었다.

□  치료 중 폐렴이 발생한 경우 사망률이 76%

ㅇ 치료결과 환자가 사망한 건은 57건(69.5%)으로 이중에 38건(76%)이 치료 중 폐렴이 발생한 경우로 나타났다.

2		사례 돋보기 – 폐렴 관련 주요 사례

□ 지역사회 획득 폐렴

ㅇ 폐렴으로 입원치료 중 증상 악화되어 사망한 사례

폐렴 진단받고 입원한 환자가 치료를 받다 증상이 악화되어 사망한 사건으로 의료중재원은 폐렴 입원 시 원인균 확인의 부재가 폐렴의 악화 및 사망에 영향을 미쳤을 것으로 판단하였다. 예방시사점으로 항생제 투여 전 혈액배양검사와 객담 그람 염색 및 배양검사 시행의 필요성, 초기 경험적 항생제 선택시 고려 사항을 제시하고 빠른 항생제 투여가 중요하다고 제언하였다.

□ 병원 획득 폐렴

ㅇ 대상포진 및 장폐색 치료 중 폐렴 발생하여 사망한 사례

대상포진 및 장폐색으로 입원 치료 중 폐렴이 발생하여 사망한 사건으로 의료중재원은 환자의 폐렴이 병원 환경에 의한 원내 미생물과 환자의 고령, 면역력 저하 등에 의해 발생하였을 것으로 보았고, 폐렴의 진단 및 치료는 적절한 것으로 판단하였다.

예방시사점으로 면역저하 환자의 입원 치료 중 발열, 호흡곤란, 흉통, 기침과 저산소증이 발생하면 다른 호흡기 증상이 없어도 진단을 위한 노력을 시작해야 하고, 이 때 진단을 위한 검체를 가능한 빨리 얻어야 한다고 제언하였다.

3		기고문 – 폐렴의 치료와 예방 및 폐렴 예방 활동

□ 전문가 논단

ㅇ 폐렴의 치료와 예방

한림대학교성심병원 호흡기-알레르기내과 박성훈 교수는 고령화 사회에 따라 폐렴이 증가하고 있으나 고령의 환자일수록 폐렴 증상이 뚜렷하지 않은 경우가 많아 조기 진단이 어렵고 담당의사의 임상적 판단이 중요하다고 하였다.

초기 폐렴 치료는 지역사회폐렴인지 원내폐렴인지 고려하여 1-2시간 이내의 빠른 항생제 투여가 필요하며, 병원에서의 폐렴 예방을 위하여

- 환자 침대를 30% 정도 세우기

- 의료진의 손 씻기

- 경구 식이 시작 전 기침반사와 삼킴 기능 확인

- 폐렴 조기 발견을 위한 의식 변화와 활력징후 관찰

등의 내용을 제안하였고, 만성질환을 가진 고위험 환자와 65세 이상의 고령자의 경우 폐렴 백신을 맞도록 권장하였다.

□ 폐렴 예방 활동

ㅇ 양산 부산대학교병원 적정관리팀에서는 폐렴 예방 활동을 통한 개선 사례를 소개하였다.

개선 활동으로는 폐렴환자 알림 표시 개발, 중증도 판정도구를 입원 시 사용할 수 있도록 알림창 개발, 흡연력 조사 및 금연교육을 강화, 폐렴구균 예방접종 활성화를 위한 알림창 개발 등을 소개하였다.

의료진의 관심과 인식 향상을 유도하는 것이 중요하며 이러한 양질의 진료 서비스로 의료분쟁도 줄일 수 있을 것으로 기대하였다.