		보도참고자료
담당부서	교육연구팀	배 포 일	4월 18일 / ( 총 6 매)
팀 장	유선경	전 화	02-6210-0160
과 장	신연선		02-6210-0053

『의료사고예방 소식지 MAP』창간

- 조정· 중재사례 및 예방시사점, 의료사고 예방 현장 활동 정보 제공-

□ 한국의료분쟁조정중재원(원장 박국수, 이하 “의료중재원”)은 의료기관의 의료사고예방위원회 업무지원을 위하여『의료사고예방 소식지 MAP (Medical Accident Prevention)』를 창간하였다고 밝혔다.

□ 의료사고예방위원회는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제5조 및 같은 법 시행규칙에 따라, 종합병원 이상 의료기관(340여개)에 각각 설치하도록 되어 있으며,

ㅇ 의료사고 예방을 위한 보건의료기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가, 예방교육 등을 심의하도록 규정되어 있다.

□ 의료사고예방 소식지는 의료중재원이 기존 생산 ·제공해오던   의료사고 관련 통계연보 및 피해사례집, 예방교육, 각 병원 예방 업무 실무자 워크숍에 더하여, 다양하고 전문화된 예방정보 제공  창구가 될 것이다.

ㅇ 이번 창간호에는 ▲ 의료중재원 조정·중재사건 처리현황 ▲ 외국인 환자사건 분석현황 ▲조정·중재사례와 예방시사점 ▲ 의료판례 분석 ▲ 의료기관 현장의 의료사고 예방활동 등이 수록되었으며,매 분기 발간될 예정이다.

□ 박국수 의료중재원장은 “본 소식지가 우리나라 의료사고 예방활동을 활성화 하고 활동의 질을 향상시키는 초석이 될 수 있도록 의료인의 격려와 질책, 기고 등을 통한 활발한 참여를 부탁드린다”고 밝혔다.

□ 의료중재원은 이번 소식지를 책자 및 전자파일 형태로 제작하여  온·오프라인을 통해 각 병원 예방위원회 및 예방업무 담당자,   의료중재원 외부 비상임위원 등에 배포하였다.

ㅇ 소식지는 한국의료분쟁조정중재원 홈페이지【 다운로드 위치 : (www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고예방 ☞ 의료사고예방소식지 】에서  확인할 수 있다.

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 본문 요약

<붙임> 2. 의료사고예방소식지 MAP 창간호 (PDF 파일)

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 본문 요약

1		사건분석 리포트 - 외국인 환자 의료분쟁 조정·중재현황

□  외국인 환자 113건 조정신청 접수, 접수 건수 증가 추세임

ㅇ 외국인 환자의 2016년 의료분쟁 상담건수는 117건, 접수 건수는 31건

□ 중국인, 성형외과, 30대 여성 접수 많아

ㅇ 최근 5년간의 외국인 환자 의료분쟁 접수 현황 분석 결과,  중국인  70건(61.9%), 성형외과 20건(17.7%), 30대 여성 22건(21.8%)으로 가장 많음.

□ 주의의무 및 설명의무 소홀 인정 20건

외국인 접수 사건 중 조정절차가 개시되어, 감정이 완료된 사건은 41건. 이가운데 주요 쟁점은 “진료과정에서 악결과  발생”이며, 주의의무 및 설명의무 소홀이 인정된 건은 20건. 평균 손해배상액은 약 1,200만원임.

《외국인 환자 감정완료 사건 내원목적 및 주요 사고 쟁점 현황》

(’12.4월∼’16.12월 감정완료 기준, 단위: 건, %)

《외국인 환자 감정완료 사건 현황》

(’12.4월∼’16.12월 감정완료 기준, 단위: 건, %)

2		사례 돋보기 - 외국인환자 주요 사례

▶ 간암 말기환자를 위염으로 진단한 사례

ㅇ 중국 국적의 환자가 지속적인 복부 상부 통증으로 위염치료를 받았으나, 개선되지 않은채 2개월여 뒤 간세포암, 폐전이, 간경변 진단을 받은 사례. 의료중재원은 환자가 만성 B형간염과 간세포암 가족력이 있는 만큼 더욱 면밀한 문진과 진찰이 중요하였다고 제언.

▶ 인공관절 재치환술 중 골절과 불유합으로 재수술한 사례

ㅇ 중국 국적의 환자가 우측 고관절 인공관절 재치환술을 받았으나, 통증이 지속되고 수술부위 골절 발생, 인공관절 삽입물이 느슨해져 재수술을 받은 사례. 의료중재원은 인공관절 재치환술을 비롯한 금속제거술을   시행할 경우, 고위험군 환자(골다공증 등)는 골절에 대비해 견고한 고정을 위한 주의가 더욱 필요하다고 제언.

▶ 제왕절개술 후 과다 출혈로 자궁적출한 사례

ㅇ 몽골 국적의 임산부가 제왕절개술로 출산 뒤 출혈이 지속되어 자궁절제술을 한 사례. 의료중재원에서는 35세 이상의 고령 산모, 3번째 이상의 반복 분만 경산모의 경우, 산후 출혈을 예견하여 수혈 및 수술 등에 대비해야 한다고 제언.

3		기고문 - 판례분석 및 의료사고예방활동

□ 의료분쟁 예방을 위한 의료판례 분석

ㅇ 연세의과대학 김소윤·이원 교수팀이 의료분쟁 예방을 위한 판결문의

분석과정을 소개. 저혈압으로 입원하였다가 뇌경색이 발생하여 사망한 사건의 의료소송 판결문을 분석하여 인적·시스템적 원인과 재발방지  대책을 제시.

□ 조영제 부작용 발생 예방활동

ㅇ 건국대병원 적정진료팀이  CT, MRI 등 영상 진단검사에 사용되는 주 의약품인 조영제의 안전한 사용과 부작용을 줄이기 위한 개선활동을 소개. 병원자체 조영제 사용지침과 전산점검 화면 수록.