한국의료분쟁조정중재원 임원지원서

공모 직위명	의료사고감정단장	접수번호

□ 개인신상

성명	한글			한자				사 진 (3㎝×4㎝) 최근 6개월 이내
	영문			생년월일
현 주 소
현 소 속		기관 및 부서(직위) :
연 락 처		자택	사무실			이동전화		E-mail
병 역		군필여부				기타 사항	취업보호대상자 여부
		최종계급

□ 학력사항

학력사항	기 간	학교명	전공	학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월

□ 자격 및 경력

자격 및 확인	종류	등록번호	취득년월일	어학	외국어명	점수 또는 수준(상중하)

경력사항	근무기간	근무처	직위	담당 업무
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월

□ 주요 업적(논문․저술․포상 등)

※ 붙임 : 임원지원서 기재사항에 대한 증빙서류 각 1부.

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위 기재 사실이 없음을 확인합니다.

20   년   월   일

지원자 :                   (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

○ 귀하의 성장과정, 지원동기 및 상세한 경력과 업무성과 등을 구체적으로 기술하여 주십시오(필요시 별지 사용 가능함).

20   년   월   일

지원자 :                   (서명 또는 인)

직무수행계획서

○ 직무수행에 대한 계획을 구체적으로 기술(분량 : A4용지 5매 이내)

(필요시 별지 사용 가능함)

20   년   월   일

지원자 :                   (서명 또는 인)

개인정보 제공 동의서

본인은 한국의료분쟁조정중재원 의료사고감정단장 공모에 지원함에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 감정단장 임기내(’17.11.1～’20.10.31) 의 인사검증 목적으로만 사용되고, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 의료사고감정단장의 위촉이 제한될 수 있습니다.

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2017년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능 팩스

□ 본인 및 가족 동의 (직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
배우자				□예 □아니오	□예 □아니오
父				□예 □아니오	□예 □아니오
母				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’에, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.(다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하