한국의료분쟁조정중재원 상임조정위원 지원서

□ 인적사항

성명(한자)
현주소
연락처	(본인휴대폰)	전자우편
	(비상연락처)
국가유공자여부 등	□ 보훈대상 □ 해당사항없음
장애여부	□ 장애대상 □ 해당사항없음
시험정보	시험 제 회 합격

□ 교육사항

교육구분	교육과정	직무관련 내용
□ 학교교육 □ 기타
□ 학교교육 □ 기타
□ 학교교육 □ 기타

□ 자격사항

자격증명	면허(자격)번호	발급기관	취득일자

□ 경력사항

기 간	직 장 명	직 위	담당업무
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위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년      월      일

지 원 자                 (인)

자기 소개서

ㅇ 지원동기, 본인이 했던 직무와 성과중심의 연도별 경력, 응시분야와의 관련성 및
전문성 등을 구체적으로 기술하여 주십시오.

* 필요시 별지 사용 가능

20  년  00월  00일           지원자        (서명)

직무수행 계획서

ㅇ 직무수행에 대한 계획을 구체적으로 기술하여 주십시오.

(A4용지 5매 이내)

* 필요시 별지 사용 가능

20  년  00월  00일           지원자        (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

◇ 한국의료분쟁조정중재원은 ｢개인정보 보호법｣상의 개인정보보호규정을 준수하며, 같은 법률에 따라 아래와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의를 받고 있습니다.

◇ 수집된 개인정보는 ｢의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률｣에 따라 상임위원 공개모집 절차 진행 등을 위하여 활용되며 이용목적의 범위 내에서 엄격하게 관리됩니다.

[수집ㆍ이용 목적]

조정·감점 업무를 수행할 상임위원 모집심사 업무에 사용되며 수집한 개인정보는 수집·이용 목적 외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

[수집ㆍ이용 항목 및 보유기간]

구 분	항 목	보유기간
상임 조정·감정 위원 지원서	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 경력, 자격사항	채용이 확정 된 날 이후 180일

□ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

※ 개인정보 수집ㆍ이용 목적에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 모집심사 대상에 제외될 수 있습니다.

20       .        .         .

신청인 (또는 대리인)                      (서명 또는 인)

한국의료분쟁조정중재원장  귀하

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