[별지 제2호서식] <개정 2016. 12. 13.>

진료과목		세부전문

한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원 지원서

□ 인적사항

사 진 (3㎝ × 4㎝)	성명(한자)		생년월일
	휴대전화		비상연락처
	이 메 일		현 주 소
	국가유공자여부		장애여부
	의사면허		전문의

□ 학력사항(학사 이상)

기 간	학 교 명 (소 재 지)	전공과목	학 위
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□ 경력사항(최근 5개)

기 간	직 장 명	직 위	담당업무
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위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년      월      일             지 원 인                 (서명)

[별지 제3호서식]

자 기 소 개 서

ㅇ 지원동기, 본인이 했던 직무와 성과중심의 연도별 경력, 응시분야와의
관련성 및 전문성 등을 구체적으로 기술하여 주십시오.

* 필요시 별지 사용 가능

[별지 제4호서식]

직무수행계획서

ㅇ 직무수행에 대한 계획을 구체적으로 기술하여 주십시오.

(A4용지 5매 이내)

* 필요시 별지 사용 가능

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2017년 월 일 성명 : (서명)