			보도참고자료
담당부서	예방연구팀		배 포 일	4월 2일 / (총4매)
팀장	안현아	02-6210-0109	배포부서 기획예산팀	이용섭팀장	02-6210-0051
과장	신연선	02-6210-0053		이윤경과장	02-6210-0183

『의료사고예방 소식지 MAP』5호 발간

- 마취 관련 의료분쟁 현황, 조정사례 및 예방시사점 제공 -

□ 한국의료분쟁조정중재원(원장 박국수, 이하 “의료중재원”)은 의료기관 의료사고예방위원회＊의 의료사고예방 업무지원을 위하여『의료사고예방 소식지 MAP(Medical Accident Prevention)』5호를 발간하였다고 밝혔다.

＊「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정에 관한 법률」및 같은 법 시행규칙에 따라, 종합병원 이상 의료기관(340여 개)은 의료사고예방위원회를 각각 설치하고, 의료사고 예방을 위한 보건의료 기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가 등에 관한 사항을 심의

□ 마취 관련 의료사고는 신체침습을 요하는 의료행위 과정에서 누구에게나 발생할 수 있고, 악결과 발생시 영구적인 장애나 사망에 이를 수 있는 치명적 결과를 가져올 수 있으므로, 의료사고 예방을 위하여 세심한 주의가 필요하다. 이에 의료사고예방소식지 5호에서는 의료중재원 개원 이후 2017년까지 마취 관련 의료분쟁 사건을 분석하고, 주요 통계 자료 및 조정사례와 예방시사점을 소개하였다.

ㅇ 마취 쟁점 의료분쟁 사건 42건을 분석한 결과, 종합병원 이상에서 61.9%(26건)가 발생하였고, 주요 진료과목은 수술 및 시술이 많이 발생하는 정형외과 35.7%(15건), 외과 28.6%(12건) 순이었으며, 과실과 인과관계가 있다고 판단한 건이 23.8%(10건)로 나타났다.

ㅇ 마취 관련 주요 사례에 있어서는 마취 전 평가 관련과 마취 유지 과정 관련으로 나누어 분쟁 쟁점, 의학적 판단과 예방시사점을 담았다.

- 기관 내 삽관 실패 후 뇌손상 발생 사건에서는 수술 전 문진과 사전 평가가 대단히 중요하며 병력, 최근 약물치료의 기왕력, 이학적 검사, 검사결과 등에 대한 면밀한 검토가 필요하다고 제시하였다.

- 척추마취 중 심정지 발생 사건에서는 마취제와 진정제 사용 시 혈압저하, 심박출량 감소, 호흡저하 등의 부작용이 발생될 수 있고, 특히 간질환이 있는 환자는 자주 발생하므로 더욱 세심한 주의를 요한다고 제언하였다.

□ 의료사고 예방소식지는 전문가 논단을 통해 부적절하게 관리되어 논란이 되는 프로포폴 진정(수면마취), 어려운 기도 관리 등에 대한 의료사고 예방의견을 소개하였고,

ㅇ 의료사고 예방현장의 활동으로서 마취통증의학과 응급상황에 맞는 CPCR＊ 대처능력 향상을 위한 개선 전략을 제시한 충남대학교 회복실의 예방활동 개선 사례를 수록하였다.

＊ CPCR: cardiopulmonary cerebral resuscitation, 심폐뇌소생술, 호흡·순환기능 회복시켜 뇌로 산소를 공급하기 위해 시행하는 응급처치

□ 의료중재원 박국수 원장은 “의료분쟁을 합리적으로 해결하기 위해서는 선제적인 의료사고의 예방이 무엇보다 중요하다”며, “의료중재원은 앞으로도 수요자 중심의 다양한 의료사고 예방자료 발간을 위해 노력하겠다.”고 밝혔다.

□  의료중재원은 이번 소식지를 책자 및 전자파일 형태로 제작하여 온·오프라인을 통해 각 병원 예방위원회 및 예방업무 담당자 등에 배포하였다.

ㅇ 소식지는 의료중재원 홈페이지【다운로드 위치: (www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고예방 ☞ 의료사고예방 소식지】에서 확인할 수 있다.

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 5호 주요 내용

2. 의료사고예방소식지 MAP 5호 (PDF 파일)

<붙임> 1. 의료사고예방소식지 MAP 5호 주요 내용

1		사건분석 리포트 – 마취 관련 의료분쟁 조정·중재현황

□ 종합병원 이상에서 61.9% 발생

ㅇ 마취 쟁점 의료분쟁 사건은 종합병원(14건, 33.3%), 상급종합병원(12건, 28.6%), 병원(9건, 21.4%), 의원(7건, 16.7%) 순으로 나타났다.

□ 과실과 인과관계가 있다고 판단한 사건은 23.8%

ㅇ 마취 주요 쟁점에 대하여 과실과 인과관계가 있다고 판단한 건은 10건(23.8%), 과실이 없고 인과관계가 없다고 판단한 건은 28건(66.7%)으로 나타났다.

□ 환자 상태는 사망한 건이 28.6%

ㅇ 감정 완료시 치료 중인 환자가 16건(38.1%), 사망한 환자가 사망한 건은 12건(28.6%) 순으로 나타났다.

2		사례 돋보기 – 마취 관련 주요 사례

□ 마취 전 평가 관련

ㅇ 기관 내 삽관 실패 후 뇌손상 발생

재발된 후두암으로 후두미세수술을 받던 중 마취를 위한 삽관이 3차례 실패하여, 기관절개술을 시도하다가 심정지가 발생하였고 저산소성 뇌손상이 발생한 사건으로 의료중재원은 마취 전 평가에 있어서 삽관 실패 가능성이 높은 환자에 대한 파악과 응급상황에 대한 준비가 불충분하였고, 신속한 응급처치가 중요했던 사건으로 판단하였다. 예방시사점으로 수술 전 평가의 중요성과 평가 필수 항목들 및 두경부 암수술 환자에 있어서 주의 사항에 대하여 제언하였다.

□ 마취 유지 과정 관련

ㅇ 척추마취 중 심정지 발생

발에 생긴 큰 덩어리(종괴)를 제거하기 위하여 척추마취 중 심정지 발생하여 이후 저체온 치료 및 근근막통증증후군이 발생한 사건으로 의료중재원은 마취 선택과정은 적절하였으나, 2가지 이상의 진정제의 동시투여로 인한 약제 부작용 상승 작용으로 심정지가 일어난 사건으로 판단하였다. 예방시사점으로 마취제와 진정제 사용 시 세심한 주의가 필요하고 마취 약제 적용에 있어 주의해야 할 사항에 대하여 제언하였다.