			보도참고자료
담당부서	예방연구팀		배 포 일	2019. 4. 12. / (총2매)
팀 장	안현아	02-6210-0109	배포부서 기획예산팀	이용섭팀장	02-6210-0051
주 임	오화영	02-6210-0165		이윤경과장	02-6210-0183

의료사고예방 소식지 MAP 9호 발간

- 심장혈관질환 관련 의료사고 예방을 위한 자료 배포 -

□ 한국의료분쟁조정중재원(원장 윤정석, 이하“의료중재원”)은 의료사고예방위원회＊의 의료사고예방 업무지원을 위하여『의료사고예방 소식지 MAP(Medical Accident Prevention)』9호를 발간하였다고 밝혔다.

＊「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정에 관한 법률」및 같은 법 시행규칙에 따라 종합병원 이상 의료기관(340여 개)은 의료사고예방위원회(이하 “예방위원회”)를 설치·운영하고, 예방위원회는 의료사고 예방관련 보건의료기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가 등에 관한 사항을 심의

□ 의료사고예방 소식지 9호에서는 심장혈관질환을 주제로 개원 이후 2018년 9월까지 의료중재원에 접수된 심장혈관질환 관련 의료분쟁 사건을 분석하고, 주요 분쟁사례 및 예방시사점을 소개하였다.

ㅇ 심장혈관질환 관련 의료분쟁 208건을 분석한 결과, 의료행위 단계별로는 ‘처치’ 관련사고 발생이 47.6%, ‘수술’ 관련사고 발생이 28.4%로 나타났다. ‘처치’ 관련사고 전체 99건 중 ‘관상동맥질환 시술’이 55건으로 가장 많은 분포를 차지했다.

ㅇ 의료행위의 적절성 여부 감정 결과 의료행위가 적절하다고 판단한 건은 66.3%, 부적절하다고 판단한 건은 29.8%로 나타났고, 전체 종료사건 중 57.2%가 조정․중재 성립 및 합의를 통해 원만히 해결된 것으로 나타났다.

ㅇ 주요 사례로는 협심증 및 심근경색 진단지연, 관상동맥중재술 후 항혈소판제 복용으로 위장출혈 발생 등을 소개하고 다음과 같이 의료사고예방법을 제언하였다.

- 진단지연 사건의 경우, 약 한 달간 3군데 의료기관을 방문 진료하면서 협심증 및 심근경색의 진단지연된 건으로 급성 위염, 역류성 식도염 진단하에 약물투여에도 불구하고 환자의 호전되지 않는 흉부 통증과 양상(가슴의 쥐어짜는 통증, 팔의 방사통), Troponin(트로포닌)의 증가 소견을 보일 때는 급성관상동맥증후군을 의심할 수 있으므로 일차 진료시 정확한 판단과 처치방법의 결정이 매우 중요하다.

- 위장출혈 발생 사건의 경우, 관상동맥중재술 후 혈전 발생 예방을 위하여 2가지 이상의 항혈전제를 병합하여 투약하기 전 환자의 병력이 위장출혈의 위험요인(고령, 당뇨병, 흡연력, 신부전, 위·십이지장 궤양 병력 등)이 있을 때에는 위산분비억제제를 함께 투약하여 위장출혈을 예방하는 것이 중요하다.

ㅇ 또한 심성보 흉부외과 교수의 ‘흉부외과적 관점에서 의료사고 특성과 의료분쟁의 예방’과 최철웅 심장내과 교수의 ‘심장혈관질환에서의 의료분쟁과 예방’에 대한 전문가 논단 등을 소개하였다.

□ 윤정석 원장은 “앞으로도 의료현장에 필요한 유익한 의료사고 예방 콘텐츠를 지속적으로 발굴, 제공하여 합리적 의료분쟁 해결을 위한 방안을 마련하는데 도움이 될 수 있도록 노력하겠다”이라고 밝혔다.

□ 『의료사고예방 소식지 MAP』은 의료현장에 유익한 의료사고 예방정보를 전달하기 위하여 매 분기마다 발간 ․ 제공되며 의료중재원 홈페이지에서 확인 할 수 있다.

【다운로드 위치 : (www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고예방 ☞ 의료사고예방 소식지】

<붙임> 의료사고예방 소식지 MAP 9호(PDF 파일)