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필수서류

 

조정신청시 필요한 서류를 반드시 제출해 주시기 바랍니다. 또한 신속한 감정·조정절차를 위해서는 의료기관의 진료기록·관련 증빙자료 등이 필요할 수 있으니 미리 준비하시는 것이 좋습니다.

 

제출서류 (본인 신청 기준)

필수서류

1. 조정신청서 2.본인 신분증 사본 3.본인 통장사본 4.조정(중재)신청서 별지 5.민감정보 수집이용 동의서

추가서류
전문적인 감정·조정업무 및 신속한 피해구제를 위해 아래의 서류가 추가로 필요할 수 있습니다.
의료기관의 진료기록
소득증빙자료
영상물(MRI,X-ray등)
시술 전,후 사진
진료비 영수증
기타 관련자료 등

신청인별 제출 서류

신청인별 제출 서류 목록 - 구분,형태,신청인,구비서류,환자측,의료기관측,공통의 정보를 확인하실 수 있습니다.
구분 형태 신청인 구비서류
환자측 성인의 경우 당사자 본인 신분증 사본
미성년자인 경우 법정 대리인(친권자) 가족관계증명서
의사표시가 불가능한 경우 후견인(2013년 7월 이후 성년 후견인 · 한정후견인) 후견인선임증명서
사망한 경우 상속인(당사자) 가족관계증명서
(환자의 사망내용 및 상속인 모두 표시 포함)
태아사망인 경우 산모(당사자) 사산 · 사태증명서
대리신청(가족관계 있는 자) 대리인 가족관계증명서 · 위임자 인감증명서 · 위임장
대리신청(가족관계 없는 자) 대리인 위임자 인감증명서 · 위임장
조정 대리 대리인 당사자의 법정대리인, 배우자, 직계존비속 또는 형제자매임을 증명하는 서류
의료기관측 법인 의료기관 법인의 대표자 법인등기 또는 의료기관개설허가증 ·
대표자 신분증
개인 병원 의료기관 개설 의료인 신분증 사본
의료기관 소속 의료인 당사자 본인 신분증 사본
대리신청 대리인 위임자 인감증명서 · 위임장
조정 대리 대리인 당사자의 법정대리인, 배우자, 직계존비속 또는 형제자매 이거나 당사자인 법인 또는 보건의료기관의 임직원임을 증명하는 서류
공통 변호사 대리 변호사 위임장

필수서류 흠결 시, 한국의료분쟁조정중재원은 신청인에게 자료 보완을 요청하거나, 신청이 각하될 수 있습니다.

구비서류 발급처

신청인별 발급처 정보를 확인하실 수 있습니다.
구분 발급기관 인터넷
가족관계증명서

주민센터(각 지역)

민원24(http://www.minwon.go.kr)

인감증명서

주민센터(각 지역)

민원24(http://www.minwon.go.kr)

후견인선임증명서

지방법원(각 지역)

가정법원(http://slfamily.scourt.go.kr)

사산·사태증명서

관할 의료기관

-

법인등기부등본

등기소(각 지역)

대법원 인터넷등기소(http://www.iros.go.kr)

의료기관개설허가증

보건소(각 지역)

-

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