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신청서식
의료분쟁 조정·중재 오프라인 신청에 필요한 신청 서식입니다.
신청 유형 및 주체에 따라 서식이 상이하니 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.
또한 온라인 신청 기능을 이용하시면 편리합니다.
조정신청 서식
환자용
| 환자용(본인 신청) | 환자용(대리인 신청) |
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※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
보건의료기관용
| 보건의료기관용(기관 신청) | 보건의료기관용(대리인 신청) |
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※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
중재신청서식
| 환자용 | 보건의료기관용 |
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※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
이의신청서식
| 이의신청서식 |
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※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
기타서식
| 환자용 | 보건의료기관용 |
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※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
용어 안내
- 조정신청서/중재신청서
- 신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
- 조정(중재)신청서 별지
- 의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.
- 민감정보수집·이용에 대한 동의서
- 개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.
- 위임장
- 신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
- 중재합의서
- 중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.
- 참여의사확인서
- 조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
- 답변서
- 신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
- 열람 및 복사신청서
- 감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.
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