본문으로 바로가기 주메뉴로 바로가기

신청서식

의료분쟁
무료상담 안내

1670·2545 09:00 ~ 18:00 (토,일 공휴일 휴무) 온라인 상담신청 상담사례 검색
  • 홈>
  • 의료분쟁 조정/중재>
  • 신청서식
  • 화면 인쇄
    • 페이스북
    • 트위터
    • 공유하기

신청서식

 

의료분쟁 조정·중재 오프라인 신청에 필요한 신청 서식입니다.
신청 유형 및 주체에 따라 서식이 상이하니 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.
또한 온라인 신청 기능을 이용하시면 편리합니다.

온라인 신청 바로가기
 

조정신청 서식

환자용

조정신청서식 환자용
환자용(본인 신청) 환자용(대리인 신청)
본인신청서식 전체 다운로드
조정신청서(환자용)
조정(중재)신청서 별지
민감정보 수집·이용에 대한 동의서
대리인신청서식 전체 다운로드
조정신청서(환자용)
조정(중재)신청서 별지
민감정보 수집·이용에 대한 동의서
위임장(환자용)

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

보건의료기관용

조정신청서식 보건의료기관용
보건의료기관용(기관 신청) 보건의료기관용(대리인 신청)
기관신청서 전체 다운로드
조정신청서(보건의료기관용)
조정(중재)신청서 별지
민감정보 수집·이용에 대한 동의서
기관대리인신청서식 전체 다운로드
조정신청서(보건의료기관용)
조정(중재)신청서 별지
민감정보 수집·이용에 대한 동의서
위임장(보건의료기관용)

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

중재신청서식

중재신청서식 환자용
환자용 보건의료기관용
환자용 전체 다운로드
중재신청서(환자용)
조정(중재)신청서 별지
중재합의서
민감정보 수집·이용에 대한 동의서
보건의료기관용 전체 다운로드
중재신청서(보건의료기관)
조정(중재)신청서 별지
중재합의서
민감정보 수집·이용에 대한 동의서

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

기타서식

기타서식 환자용
환자용 보건의료기관용
참여의사확인서(환자용)
답변서(환자용)
열람 및 복사 신청서
참여의사확인서(보건의료기관용)
답변서(보건의료기관용)
열람 및 복사 신청서

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

용어 안내
조정신청서/중재신청서
신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
조정(중재)신청서 별지
의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.
민감정보수집·이용에 대한 동의서
개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.
위임장
신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
중재합의서
중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.
참여의사확인서
조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
답변서
신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
열람 및 복사신청서
감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.
클릭하시면 해당  QR코드가 활성화 됩니다.

이 페이지에서 제공하는 정보에 대하여 어느 정도 만족하셨습니까?

평가