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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
제왕절개술 후 청색증 발생·사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 부모(산모 만29세)
피청구인 ○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 1회 부검여부
재태주부 38+2주 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개술 조회수 1273

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만29세)는 임신성고혈압으로 제왕절개 출산력이 있는 경산모로 2014.12.6. 임신진단 후 2015.5.경까지 △△△의원(종별 의원)에서 산전 진찰을 받음
  • 2015.6.12. 임신 31주부터 피청구인 병원에서 산전 진찰 받음
  • 2015.7.25. 22시 50분 임신38주 1일 분만을 위해 입원하였으며, 입원시점 산모 활력징후 혈압 130/80mmHg, 맥박 92회/분 측정됨
  • 2015.7.27. 11시 8분 임신 38주 3일 제왕절개술로 남아 3970g 분만하였으며, 신생아 1분 아프가점수 8점, 5분 아프가점수 8점 기록되었으며, 활동 양호함 확인
  • 2015.7.27. 11시 50분 신생아 산소포화도 76% 측정되며, 맥박 156회/분, 호흡 47회/분 측정되어 의료진은 산소 2L/분 주입함
  • 2015.7.27. 12시 신생아 맥박 84회/분, 호흡 40회/분, 산소포화도 47% 측정되어 의료진은 기도 삽관을 하고 산소주입 및 앰부배깅, 심장마사지 시행함
  • 2015.7.27. 12시 30분 의료진은 신생아에 에피네프린 주입하였으며, 지속적으로 심장마사지와 앰부배깅 시행하였으나. 13시 사망 선언함
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 청색형 심장질환
부검소견서 국립과학수사연구원 불명

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만 전까지 태아의 상태가 아주 양호했으나 출생 후 갑자기 사망함
  • ② 분만 과정에서 산모에게 2회에 걸쳐 마취를 하였기 때문에 마취가 태아에게 영향을 주었다고 생각함
  • ③ 신생아에게 청색증이 오기 전까지 의료진의 관리가 소홀했다고 생각함
  • ④ 응급상황 발생 후 의료기관의 의료기기 작동이 원활하지 않았던 것 같음
  • ⑤ 산모가 신생아의 전원을 요청하였음에도 전원을 하지 않음
피청구인
  • ① 산전 진찰 과정은 적절하였음
  • ② 제왕절개술에 있어, 분만 전까지는 척추마취를 시행하며, 분만 후에는 산모를 위하여 수면유도제를 투여함
  • ③ 출생 직후 상태가 양호하였던 신생아가 40분 후부터 청색증이 발생되어 산소공급, 앰부배깅, 에프네프린 투여 등 처치를 하였음
  • ④ 전원을 요청하였으나, 상태가 좋지 못해 후송되지 못함
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰의 적절성
  • ② 응급제왕절개술의 적절성
  • ③ 출생 후 신생아 처치 및 청색증 발생 후 응급처치, 전원의 적절성
의학적 판단
  • ① 산전 진찰의 적절성
  • - 산모는 임신성고혈압으로 제왕절개 출산력이 있는 경산모이며, 의료진은 산전 진찰 검사 동안 NST검사를 실시하여 태아의 상태를 확인하였던 점 등을 보아 산전진찰은 적절히 진행된 것으로 사료됨
  • ② 응급제왕절개술의 적절성
  • - 산모는 기록에 의하면 임신성고혈압으로 첫 아이를 제왕절개로 분만한 경력이 있고 이번 수술은 반복 제왕절개수술을 시행한 것으로 제왕절개술의 선택은 적절하였다고 판단됨
  • - 제왕절개술시 마취기록지상 척추마취는 수술에 적합한 마취로 유지되었던 것으로 여겨지며 사용약물, 용량, 경로 등은 적절하게 이루어졌으며, 의무기록에 따르면 마취 및 수술과정은 적절한 것으로 판단됨
  • ③ 출생 후 신생아 처치 및 청색증 발생 후 응급처치, 전원의 적절성
  • - 출생 이후 청색증 발현 전까지의 의료진의 처치에는 특이점이 없음
  • - 신생아에게 청색증 및 심박동수 저하 등 소견이 보여 의료진은 산소 투여, 양압 환기, 심장 마사지 및 에피네프린 처치 등 필요한 응급처치를 다 한 것으로 보임
  • - 청색증 발생 후 불과 1시간 30분 만에 신생아가 사망하였으나 의료진은 여러 상급병원에 전원을 요청하였고, 그 중 인근 상급종합병원에서 전원을 승낙하여 응급구조차가 신청인병원에 도착하였기 때문에, 전원을 위해 필요한 조치는 취하여서 전원의무를 위반하였다고 보기 어려움

인과관계

  • - 신생아에서 청색증이 발생할 수 있는 원인 질환은 신생아 폐질환, 신생아 심장질환, 신생아 감염, 및 선천성 기형 등이 있음
  • - 그러나 의무기록과 부검소견(사인이 불명인 점) 등을 검토 할 때 신생아의 청색증 원인을 정확하게 말하기는 어려움

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’16.12.28. ’17.2.15. 2천만원 보상 ’17.2.28. 62일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 38주 2일 피청구인 병원에서 제왕절개술로 분만을 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 신생아가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부함됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산전 진찰 및 분만 과정에 있어서 의료진의 문제점을 찾을 수 없으며, 의료진의 분만 방법에 있어서도 제왕절개술의 선택은 적절하였던 것으로 생각됨
  • 분만 후 신생아의 아프가점수 등을 보아 출생 직후 신생아가 양호한 상태였으나, 출생 40분 후부터 갑자기 상태가 나빠지며 청색증이 나타난 것으로 보임
  • 의료진은 응급상황에 있어 산소주입 등 적절한 처치를 하였고, 전원조치도 하였으나 신생아의 상태가 나빠져 전원을 하지 못한 것으로 응급상황 발생 후 최선의 처치를 다한 것으로 판단됨
  • 전체적인 정황을 고려할 때 신생아가 갑작스럽게 사망하여 사망원인을 알 수 없으며, 부검소견 또한 불명으로 사인을 알 수 없는 것으로 나타남
심의결과
  • 이 건은 출생 후 2시간 만에 신생아가 갑작스럽게 사망한 건으로 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망사고에 해당되어 보상금 2천만원을 지급 결정함
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