- 산모(망 박〇〇) 만 34세의 경산모임. 2016. 2. 6. 8-10주 정도의 무월경을 주호소로 피청구인 병원에 내원하여 임신 11주 2일 상태로 확인됨.
- 피청구인 병원과 △△△병원(피청구인 외 병원)을 내원하면서 산전 검사를 받기 시작함.
- 2016. 8. 22. 임신 38주 4일에 유도 분만을 위해 피청구인 병원에 입원 조치되어 07:15 옥시토신을 투여 받았으나 09:30경부터 2-3분 간격으로 통증 유발되어 옥시토신 투여 중단 조치를 받음. 피청구인 병원은 태아 및 자궁 경부 진행 상태에 대해 경과 관찰을 하던 중 15:00경 가슴 답답함과 호흡곤란증 호소와 함께 환자의 혈압 80/60 mmHg, 심박동수 84회/분, 체온 36.2℃ 측정되고, 태아심박동수는 80-100회/분으로 측정되는 등 태아곤란증후군 소견이 확인되자 좌측 측와위 자세를 적용한 후 산소 5 L/min을 투여함. 15:05경 호흡 곤란 및 구토증과 함께 태아심박동수 80-90회/분으로 측정되어 폐색전증 의증하에 제왕절개술이 결정되어 15:15경 수술방으로 이동 조치됨. 수술방에서 미다졸람 및 펜토 투여 후 산소포화도, 맥박 및 혈압이 감소하여 기도 삽관 조치와 함께 약물(에피네프린, 솔루코테프)을 투여하였으며, 응급제왕절개술을 시행하여 15:19 3.86 kg의 여아를 분만함.
- 16:02경 환자는 119 구급차를 이용하여 인근 상급종합병원으로 전원 조치되었으며, 구급차 내에서 심박동수 저하로 심폐소생술(에피네프린 2차례 투여)을 받은 후 16:11경 도착함. 도착 당시 환자의 의식은 반혼수 상태로 혈압 173/110 mmHg, 심박동수 159회/분, 호흡수 21회/분, 체온 36.4℃로 측정되고 호흡은 거친음(coarse)이 확인되면서 기도, 구강 및 비강 흡입시 묽은 양의 혈액색으로 배출됨. 이에 인공호흡기를 적용받았고, 혈압 저하되면서 활력징후 불안정하여 승압제 및 수액 치료와 함께 양측 흉관 삽입 조치를 시행 받았으나, 20:06 사망함.
- 부검 시행 결과 사인은 ‘양수색전증의 가능성’으로 고려됨.
- ※ 부검감정서(설명) 1. 수사 기록과 의무 기록에 따르면 변사자는 07:15경 유도분만 시행 하던 중 15시경 호흡곤란, 혈압 하강 등이 나타나 응급제왕절개술 후 타병원으로 전원 되었고, 계속하여 심폐소생술 등의 치료를 받았으나 회복되지 못하여 사망하였다고 하는 것으로 2. 폐실질 내 혈관에서 양수 물질, 섬유소혈전 등이 관찰되는 바, 이는 양수 색전증을 고려할 수 있는 소견인 점, 3. 나머지 장기에서 사인으로 고려할 만한 질병을 보지 못한 점., 4. 심폐소생술에 의한 것으로 추정되는 손상 이외에 신체 전반에서 심각한 손상을 보지 못하는 점, 5. 혈액과 위 내용물에서 치료 농도 벙위 이내의 약물 이외에 특기할 약독물 성분이 검출되지 않은 점, 등을 종합할 때 변사자는 분만 과정중 발생한 양수색전증으로 인하여 사망하였을 가능성을 고려할 수 있음.
|