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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
양수색전증에 의한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 산모의 배우자(산모 만33세)
피청구인 ○○○○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 1회 부검여부
재태주부 40+5주 산모과거병력
분만방법 제왕절개술 조회수 647

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 청구인의 배우자(망 김〇〇)은 피청구인 병원에서 2013. 5. 14. 첫째 아이(자연분만, 여, 3.02 kg)를 분만한 경산부임.
  • 2015. 12. 24. 피청구인 병원에 내원하여 임신 진단 하 산전 진찰을 시행 받음.
  • 2016. 5. 25.(임신주수 28주 0일) “배가 불편하다, 피곤하다, 배가 땅땅해진다.” 등의 주소로 피청구인 병원에 내원하여 태아안녕검사 상 수축이 관찰되어 경과관찰을 시행 받음.
  • 2016. 7. 21.(임신주수 38주 1일) 태아안녕검사 상 반응을 보여 경과관찰하였으며, 이후 2016. 8. 9.(임심주수 38주 6일) 이학적 검사 상 자궁경부 개대 2FB, 자궁경부 견고성 부드러움, 태아 하강도 –3이 관찰됨.
  • 2016. 8. 18.(임신주수 40주 1일) 옥시토신을 이용한 유도분만을 권유 받음.
  • 2016. 8. 22.(임신주수 40주 5일) 09:20 유도분만을 위해 입원하여 이학적 검사 상 자궁경부 개대 -2FB, 자궁경부 견고성 부드러움, 태아 하강도 부동(floating)이 관찰되었으며, 옥시토신을 이용한 유도분만 하 16:59 여아(3.16 kg)를 분만 함.
  • 분만 후 자궁수축 약함과 질출혈이 관찰되어 수액 및 수혈 요법, 자궁 수축제 투여 및 지혈 요법 등을 시행하였으나, 이후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 같은 날 18:20 인근 상급종합병원으로 전원 조치 됨.
  • 2016. 8. 22. 18:45 □□□□병원 분만실로 내원하여 폐 CT 검사를 시행하고 양수 색전증 진단하에 심폐소생술 및 수혈요법, 체외막산소공급, 지속적신대체요법, 수술요법(2016. 8. 27. 피하 근막절개술, 2016. 9. 2. 재수술, 2016. 9. 7. 소장 구획 절제 및 유착박리술) 등 처치를 받았으나, 2016. 10. 22. 사망함.
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)다발성 장기부전,패혈증
(간접사인)양수색전증

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 유도분만과 양수색전증 발생 사이에 개연성이 높고
  • ② 신생아의 출생체중이 3.1kg밖에 되지 않음에도 불구하고 의료진의 판단에 따라 유도분만을 하도록 하여 양수색전증을 발생하게 함
  • ③ 전원조치가 적절하지 못해 산모 상태를 악화시킴
피청구인
  • 의료과실 주장 내용은 본원의 진료사항이 아님
분쟁쟁점
  • ① 산전관리의 적절성
  • ② 유도분만 필요성 및 결정 과정의 적절성
  • ③ 분만감시 및 분만 과정의 적절성
  • ④ 응급상황 발생 후 처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 산전관리의 적절성
  • - 피청구인 병원은 산전 진찰 과정 중 초음파 검사, 태아안녕검사 등을 정기적이고 지속적으로 시행한바 환자의 산전 관리는 적절히 시행되었다고 사료됨.
  • ② 유도분만 필요성 및 결정 과정의 적절성
  • - 유도분만이란 자발적인 분만진통이 시작되기 전에 의학적인 이유 또는 환자나 의사의 편의를 위해서 분만진통을 일으키는 것으로 선택적 유도분만은 제왕절개술 및 신생아 호흡기 이환율과 같은 위험성이 증가할 수 있음. 따라서 임신 40주가 될 때까지, 그리고 자궁경부의 소실 및 부분적인 개대가 이루어 질 때까지 기다려서 유도분만을 시행하는 것이 바람직함. 유도분만의 적응증은 임신부나 태아를 위해 임신을 유지하는 것보다 분만을 시도하는 것이 이득이 있다고 판단되는 경우로, 임신부의 고혈압, 당뇨, 지연임신, 융모양막염, 태아의 폐성숙이 확인된 조기 양막파수, 태아의 상태가 안심할 수 없는 경우, 태아발육지연, 동종면역, 자궁 내 태아사망 등이 있음
  • - 이 건의 경우 환자는 예정일이 지난 임신 40주+5일의 경산모로 자궁경부 개대가 2 FB 가량 개대되어 있어, 태아의 크기 및 태위 등을 고려하여 의사가 환자 및 보호자와 상의하여 유도 분만을 결정할 수 있었다고 사료됨.
  • - 교과서 상 유도분만에 대한 적응증으로 42주 이상의 지연임신이 있으나, 지연임신은 태변흡입과 자궁 내 태아의 안녕 상태의 위험도가 더 높아질 수 있기 때문에 현재 우리나라 산부인과 진료현장에서는 통상적으로 유도분만을 결정하는 시기를 40주+1-5일 경에 시행하는 경향이 높음.
  • - 따라서 피청구인이 시행한 유도분만 시기는 부적절한 시기라고 판단하기 어렵다고 사료됨.
  • ③ 분만 감시 및 분만 과정의 적절성
  • - 제출된 진료기록지 상 분만 감시 및 분만 과정에서 통상의 유도분만의 경우와 비교하여 특별한 문제점은 발견하지 못함.
  • ④ 응급상황 발생 후 처치의 적절성
  • - 피청구인 병원에서는 분만 후 자궁수축 약함과 질출혈이 관찰되어 수액 및 수혈 요법, 자궁 수축제 투여 및 지혈 요법 등을 시행하였으나, 이후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 다른 요인을 감별 진단하기 위해 같은 날 18:20 인근 상급종합병원으로 전원 조치 됨.
  • - 전원을 의뢰하는 병원은 담당 의사가 환자의 중증도를 판단하고 적절한 시설 및 인력 등을 고려하여 보호자와 상의하여 결정할 수 있음.
  • - 제출된 진료기록지만으로 전원을 가게 되는 병원을 보호자에게 정확하게 설명 하였는지는 확인되지 않으나, 전원시 수혈요법을 시행하고 담당 의사가 동승하여 전원을 하는 등 응급 처치에 특별한 문제점은 발견하기 어렵다고 사료됨.
  • ⑤ 유도 분만 전 설명의 적절성
  • - 피청구인 병원은 유도 분만 전 임상적 수준에서 통상 시행되는 정도의 설명을 시행한 것으로 판단되나, 제출된 진료기록지 상 산모의 상태, 유도분만의 목적, 방법, 발생 가능한 부작용 내지 합병증, 문제 발생 시 그에 대한 조치 방법 등에 대한 설명은 확인되지 않음.

인과관계

  • - 양수색전증(amniotic fluid embolism)은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수가 산모의 순환계로 들어가 호흡곤란을 일으키고 급성 저산소증, 혈역학계 허탈 및 혈액응고장애가 특징인 질환으로 경련, 심폐정지 등을 일으키며 급격히 사망에 이르게 되는 병임.
  • - 이는 산모 중에서 26-86%, 국내 보고 64.7%의 모성사망율을 보고하고 있으며, 현대 의학으로는 발생 가능성의 예측이나 사전 예방이 불가능한 질환으로 알려져 있음. 병인은 과거에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐 고혈압, 저산소증, 결국 죽음에 이른다고 생각되었으나 최근에는 과민증(anaphylactic)형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다는 가설이 있음
  • - 2010년판 외국 산과학 교과서 상 양수색전증의 관련요인으로는 급속분만, 태변착색, 자궁 또는 골반혈관의 찢김 등이 있으며, 기타 노산, 과숙임신, 유도분만, 자간증, 수술적 분만, 태반조기박리, 전치태반, 양수과다증 등도 요인으로 기술되어 있으나 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서 상 양수색전증의 관련요인 중 유도분만이 빠져있음
  • - 그리고 2010년판 외국 산과학 교과서와 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서 상 자궁내 압력이 35-40 mmHg 이상을 초과하면 자궁으로의 혈류가 완전히 차단되기 때문에 과도한 자궁수축시 태아-모체간 물질의 상호교환이 발생하지 않으므로 양수나 태아의 물질 등이 자궁정맥으로 들어가지 않아 옥시토신 사용과 양수색전증 사이에 관련성이 없다고 기술되어 있음
  • - 과거 양수색전증은 산모조직, 특히 폐혈관에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방, 태아 장관에서 분비된 점액 및 담즙 등을 발견함으로서 진단되었지만 근래에는 전형적인 임상증상과 증후를 통한 진단이 일반적이며 병리조직학적인 검사는 보조적인 방법임. 따라서 이 건의 경우 일련의 임상증상 등을 고려하였을 때, 양수색전증이 불가항력적으로 발생하였다고 사료됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.5.30. ’17.6.14. 3천만원 보상 ’17.6.27. 28일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 40주 1일 분만 과정에서 3160g 여아 분만 후, 양수색전증 진단 하 상급종합병원으로 전원되어 치료를 받았으나 사망한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 산모 사망 건으로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 임신 경산부로 임신 40주 5일 유도분만 하 3160g의 여아를 분만하였으나, 분만 직후 출혈이 발견되었고, 해당 의료진은 자궁압박, 자궁적출 등 최선을 다하였다고 판단됨
  • 분만 후 전원까지 50분 정도 소요된 점으로 보아 신속하게 전원이 이루어 진 것으로 판단되며, 전원 후 전원의료기도에서 양수색전증 진단 하 적절한 처치를 하였으나 양수색전증 발생 후 다발성 장기부전에 의한 패혈증으로 사망하였다고 생각됨
심의결과
  • 이 건은 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 산모 사망 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원 지급 결정함
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