기타서식
| 환자용 | 보건의료기관용 |
|---|---|
※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.
의료분쟁 조정/중재
기타 서식
알기쉬운_ '의료분쟁 조정신청서 작성 방법'
한국의료분쟁조정중재원은 보건복지부 산하 공공기관으로, 최대 120일 안에 신속하고 공정하게 의료분쟁을 해결하는 최고의 의료분쟁 조정 전문기관입니다.
이 영상은 의료분쟁 조정신청서 작성에 도움을 드리고자 제작된 것입니다.
본 영상은 의료분쟁조정 신청 전 신청인이 반드시 알아야할 내용과 신청서 각 항목별 설명으로 구성되어 있습니다.
항목별 설명은 좌측 메뉴를 선택하시면 해당 영상을 보실 수 있습니다.
의료분쟁조정제도는 양당사자간 상호 신뢰와 이해를 바탕으로 양보와 타협을 통해 합의점을 찾아가는 제도입니다.
다만 강제성이 없기 때문에 양당사자 중 한쪽이 합의를 거부하면 분쟁해결이 어려울 수도 있습니다.
조정 신청은 의료분쟁조정법에 따라 신청은 대한민국 국민,외국인 모두 가능합니다.
조정신청 된 사건은 병원측의 참여동의가 있어야만 절차시작이 가능합니다.
다만, 환자의 사망, 1개월 이상 의식불명, 중증장애를 입었을 때는 피신청인 동의여부와 상관없이 조정절차가 시작됩니다.
신청서 작성 시에는 사건의 내용을 자세히 기록하되 사실관계 위주로만 작성합니다.
작성된 신청서는 상대방에게 전달되므로 근거 없는 추측이나, 상대방을 비방 또는 폭언은 서로의 감정을 자극하여 분쟁해결이 어려울 수 있으니 자제하는 것이 좋습니다.
신청 제외 대상은 다음과 같습니다.
분쟁조정 신청 사건이 법원의 소가 제기된 경우, 소비자분쟁조정위원회에 분쟁조정이 신청된 경우, 의료사고가 아닌 것이 명백한 경우에는 신청 제외 대상에 해당됩니다.
신청은 온라인, 우편, 팩스 등 신청인이 편리한 방법으로 신청하실 수 있습니다.
신청방법
신청은 온라인,우편,팩스 등 신청인이 편리한 방법으로 신청할 수 있습니다.
(방문신청, 온라인 신청, 우편 신청, 팩스 신청) * 온라인 신청의 경우, 별도의 방법(방문,우편,팩스)으로 추가 서류 제출가능
신청인이 본인인 경우 기본서류를 확인하시고 작성하셔서 제출하시면 됩니다.
[기본 제출 서류 : 조정 신청서, 조정신청서 별지, 개인(민감) 정보수집 이용동의서, 신분증 사본, 통장계좌 사본, 진료기록부사본, 영상자료]
다만, 신청인의 자격요건 및 환자 상태에 따라 제출서류가 달라질 수 있어 필요한 서류를 확인하시고 빠짐 없이 제출하여 주시기 바랍니다.
신청인 자격에 따른 제출서류 : [당사자(본인) 신청 : 기본서류], [상속인 신청 : 기본서류, 환자기준 가족관계증명서, 위임장(상속인이 다수 인 경우], [대리인 신청 : 기본서류, 대리인 신분증사본과 통장계좌사본, 환자기준 가족관계 증명서, 위임장]
환자 상태에 따른 제출서류 : [환자 사망 : 기본서류, 사망진단서 또는 사체검안서], [환자의식불명 : 기본서류, 1개월 이상 의식불명을 증명할 수 있는 서류(진단서 또는 소견서 등)], [장애인 : 기본서류, 장애진단서, 장애인등록증 및 장애인 증명서 사본]
조정을 신청한 신청인은 소정의 수수료를 납부해야 합니다.
기초생활수급자, 국가유공자는 수수료가 면제되며, 피신청인의 참여 거부로 조정이 종료된 경우는 전액 환불 됩니다.
수수료 : [기본료 22,000원(500만원 이하)], [기초생활수급자, 국가유공자는 수수료 면제], [장애인은 수수료 할인] ※ 피신청인의 부동의로 각하된 경우 전액환불
수수료는 500만원 청구 시 기본 22,000원부터 시작해 청구액에 비례하여 가산금액이 부가됩니다. 예를 들면 조정신청금액이 1천만원이면 수수료 32,000원,
5천만원이면 수수료 112,000원, 1억이면 수수료는 162,000원입니다.
조정신청 된 사건을 진행하기 위해서는 피신청인에게 참여의사를 확인하는 과정이 필요합니다.
피신청인이 조정신청서를 송달받은 날로부터 14일 이내 참여의사를 표하면 조정절차가 시작됩니다.
만약 조정에 참여하지 않겠다고 하면 조정 절차는 개시되지 않고 종료되며 제출하신 서류는 반송됩니다.
[일반사건 : 피신청인이 조정신청서를 송달받은 날부터 14일내 참여여부를 결정]
[사건접수 - 피신청인동의 여부확인(14일내) - 동의 : 절차개시, 부동의 : 절차종료(각하) * 제출서류 반송]
2016년 11월 30일 이후 발생된 의료사고 중 환자 사망, 1개월 이상 의식불명, 중증장애를 입은 경우는 피신청인 동의 없이도 자동으로 조정절차가 개시됩니다.
[자동개시 : 피신청인 동의 없이 자동으로 절차 개시 (2016년 11월 30일 이후 발생한 의료사고에 한함]
[자동개시 대상 : 의료사고로 인해 환자가 사망하는 경우, 1개월 이상 의식불명, 중증장애를 입은경우(자폐성 장애 및 정신장애 제외, 장애인복지법 제2조로 대통령령이 정하는 경우)]
의료분쟁조정신청을 위한 조정신청서 별지서식
조정신청서는 의료중재원 홈페이지의 의료분쟁조정중재에서 신청서식으로 들어가면 다운로드 가능하며, 우편으로 받기를 원하는 경우 1670-2545로 연락하여 요청하시면 우편으로 보내드립니다.
의료분쟁조정신청서 작성 방법입니다.
신청인 항목입니다.
환자가 직접 신청하는 경우,
①번 당사자 항목을 작성합니다.
자신의 기본적인 인적 정보를 기록하고 우편 받을 곳의 주소를 적습니다.
이메일 주소도 빼놓지 말고 적어야 하지만 없는 경우는 작성하지 않으셔도 됩니다.
환자가 사망하여 상속인이 당사자가 되어 신청하는 경우에는 ①번 환자정보와 함께 2번 당사자 상속인 항목에 정보를 작성합니다.
사위나 며느리는 당사자 자격이 없어 신청할 수 없습니다.
환자와의 관계는 상속인이 해당되는 항목에 체크로 표시하고 상속인의 기본적인 인적 정보 및 우편 받을 주소와 이메일을 적습니다.
상속인 여부를 확인할 수 있게
사망한 환자와의 가족관계증명서도 함께 제출합니다.
신청인을 대신해 대리인이 조정신청을 한다면 ①번 환자 정보와 함께 ③번 신청인의 대리인 항목을 작성합니다.
환자의 사망으로 상속인을 대신해 조정신청을 한다면 ①번과 ②번 항목을 포함하여 모두 작성합니다.
대리인은 신청인과의 관계를 표시하고, 대리인의 기본적인 인적 정보 및 우편 받을 주소와 이메일 등을 적습니다.
신청인의 대리권을 증명할 수 있는 위임장을 제출해야 합니다.
위임장은 의료중재원 홈페이지의 의료분쟁조정 중재에서 신청서식을 다운로드 할 수 있습니다.
피신청인 항목입니다.
의료사고가 발생한 보건의료기관명과 보건의료인의 이름을 적습니다.
보건의료인이나 업무담당자의 정보가 없으신 경우 생략하셔도 됩니다.
피신청인에게 서류가 제대로 전달될 수 있도록 기관명과 주소를 꼭 확인하고 적습니다.
진료과목에는 의료사고가 일어난 진료과목을 적고, 중복체크도 가능합니다.
조정신청 내용 항목입니다.
의료사고 내용이 무엇이고, 어떠한 피해를 입었는지, 의료사고 원인과 결과에 대한 사실만을 한 문장 정도로 요약해 적습니다.
예를 들어 무릎 인공관절 수술을 받은 후 환자가 패혈증으로 사망했다면 '무릎 인공관절 수술 후 패혈증으로 사망'이라고 적습니다.
자세한 의료사고 내용은 별지 서식에 적습니다.
조정신청액은 환자가 의료사고로 인해 입은 피해에 대해 원하는 금전적 보상액을 작성합니다.
구체적인 산정방법은 '조정신청금액의 산정내역' 항목을 참고하여 주십시오.
다만, 병원측에서 참여결정을 할 때 영향을 미치므로 합리적인 금액 작성이 필요합니다.
환자의 현재 상태도 체크합니다.
환자의 장애 정도를 판단하기 어렵다면 제출 서류인 장애진단서, 장애인등록증 또는 장애인증명서를 참고해 체크해주시면 됩니다.
의료분쟁 해결 시도 내용 항목입니다.
본 항목은 조정신청 제외 대상 확인 및 절차 진행에 참고사항이 됩니다.
따라서, 의료사고를 해결하기 위해 민사소송 또는 소비자분쟁조정위원회 신청 등 절차가 진행 중이거나
최종결정 또는 절차 중 취하 등으로 종료되었는지 체크하여 주십시오.
감정서 배부 안내 문구입니다.
감정서를 수령할 방법을 체크합니다.
감정서는 1회에 한해 신청자에게 무료로 배포됩니다.
서명 또는 날인 항목입니다.
신청자의 이름을 적고 꼭 서명이나 날인해야 합닌다.
단, 인터넷 접수는 본인인증을 거친 후 신청서 작성이 이루어지므로 서명 또는 날인이 생략됩니다.
신청서 별지 작성 방법입니다.
환자 기본 정보입니다.
환자의 기본 정보는 필수 기재 항목입니다.
환자의 성명, 성별, 생년월일을 기재하시고 나이는 만 나이로 작성합니다.
큰 분류로써의 환자의 현재 상태를 표기합니다.
중증장애, 경증장애는 장애인 진단을 받은 경우에 해당합니다.
구체적인 증상 등은 뒤에 '최근 환자 상태'에서 작성할 수 있습니다.
과거 병력은 의료사고와 연관이 있는 질환 위주로 작성합니다.
예를 들어, 고혈압 같은 지병을 가지고 있는 경우 질환명을 작성하고,
지병과 관련해 먹는 약이 있으면 약을 처방받은 병원과 언제부터 약을 복용했는지도 작성합니다.
의료사고 발생 경과입니다.
병원 방문 이유는 이번 의료사고 발생 전 어떤 증상이나 목적으로 방문했는지 작성해 주세요.
진료과는 의료사고의 발생 당시 담당했던 진료과를 적으시면 됩니다.
복수 기재하셔도 괜찮습니다.
진단명 란에는 해당 의료기관에서 진찰, 검사 후
의사에게 설명 들은 진단 내용이나 병명을 작성합니다.
치료방법은 환자가 받은 주요 치료방법에 체크합니다.
☞ 치료방법에 수술이 포함된 경우에 한하여
① 수술을 받은 날짜로 기재하여 주십시오 [년,월,일]
② '수술 장면 촬영 요청서'를 작성하여 제출하였습니까? □ 예, □ 아니오
③ '영상정보 보관연장 요청서'를 작성하여 제출하였습니까? □ 예, □ 아니오
치료방법에 수술이 포함된 경우에는 반드시 아래에 수술을 받은 날짜를 기재하고, '수술 장면 촬영 요청서'와 '영상정보 보관연장 요청서'를 작성하여 제출하였는지 체크합니다.
치료내용 란에는 의료사고와 관련된 핵심적 내용 위주로 명확하게 작성합니다.
주의하실 점은 보다 상세한 내용은 후에 '마' 항목에서 자세히 작성할 수 있으니 본 항목은 치료받은 시점과 내역 위주로 간략하게 작성합니다.
의료사고 발생일을 기재합니다.
의료사고 발생일이란 환자에게 피해를 입힌 의료행위가 있었던 날을 의미합니다.
예를 들어 '진료나 수술 후 장애가 발생'하였다면 진료 또는 수술받은 날이 사고 발생일입니다.
의료사고 내용란은 치료하는 도중 어떤 문제가 발생하였는지 작성해 주세요.
예를 들어 '단순 소화불량 진단 후 다른 병원에서 위암 판정 받음'과 같이 있었던 사실 위주로 적어 주세요.
의료사고 발생 후 의료인이 취한 검사나 치료, 전원 등의 조치가 있었으면 포함하여 작성해 주세요.
의료과실이라고 생각되는 점 및 그로 인한 피해에 대해서는
의료인이 잘못했다고 생각하는 부분을 작성하시고, 어떤 부위에 어떤 피해가 어느 정도로 발생했는지를 표현해 주세요.
의학적으로 정확하지 않아도 됩니다.
예를 들어 '위암을 단순 소화불량이라고 잘못 진단했고 그 결과 치료 시기를 놓쳐 병이 악화됨'과 같이 작성할 수 있습니다.
추가 치료 여부는 의료사고로 인해
다른 병원에서 추가 치료를 받았는지 여부를 표시하고, 다른 병원에서의 치료내용과 날짜, 소요기간 등을 작성합니다.
최근 환자 상태는 조정을 신청하는 시점의 환자의 현재 상태를 작성합니다.
현재 환자에게 남은 증상이나 신체적 문제점을 자세하게 알기 위함입니다.
향후 치료계획 여부는 앞으로 환자의 추가 치료계획이 있음 또는 없음을 표시하고 계획이 있는 경우 치료받을 의료기관명과 진료과, 치료내용을 기재합니다.
추후 의료인이 발급하는 후유장애 진단이 가능한 경우 포함하여 기재합니다.
예를 들어 'a 대학병원에서 3개월간 재활치료 후 상태를 보고 후유장애 진단 예정임'이라고 작성합니다.
의료감정이 필요한 사항 관한 내용입니다.
의료중재원에서 중점적으로 검토해 줬으면 의학적 내용이 무엇인지 적습니다.
이 항목을 적을 때는 상대방 또는 감정 절차 관계자에게 전달하고자 하는 메시지가 정확하게 전달되도록 의료사고라고 주장하는 핵심 요소만을 골라 적는 것이 중요합니다.
길게 나열하는 경우 주장 사실이 제대로 파악되지 않아 분쟁 해결이 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 복막염에 대한 오진으로 처치가 지연되어 환자가 사망했다면
1) 복통을 호소할 때 병원의 조치는 적절하였는지, 2) 복통에 대한 치료가 지연되어 환자가 사망한 것은 아닌지
라고 표현할 수 있습니다.
의료기관 측과 의료사고에 대해 협의한 내용을 작성합니다. 병원과 나눈 대화 내용이 무엇인지를 작성하고 대화상대가 누구였는지를 체크합니다.
해당 사항이 없으면 작성하지 않으셔도 됩니다.
조정신청액의 세부 산정 항목입니다.
조정신청액은 신청인 입장에서 피해를 보았다고 주장하는 규모를 파악하기 위해 작성하는 것으로 반드시 정확해야 하는 것은 아닙니다.
조정신청액은 수수료 산정의 기준이 됩니다.
각 항목을 자세히 살펴보겠습니다.
재산적 손해란, 치료를 위해 손해를 입은 치료비, 향후 치료비, 개호비, 휴업손해, 일실수입 등이 포함됩니다.
먼저, 치료비 입니다.
치표비는 조정신청 시점을 기준으로 이미 지불한 비용을 말합니다.
실제 지출된 금액은 의료분쟁 조정단계에서 진료비 영수증 등을 별도 제출 요청할 수 있습니다.
두번째, 향후 치료비입니다.
향후 치료비는 앞으로 추가적인 치료가 필요할 때 예상 비용을 산정해 적습니다.
이 비용은 원칙적으로 의사가 발행한 '향후 치료비 추정서'에 근거해 적어야 합니다.
향후 치료비 추정서 발급이 어려운 경우 대략적인 추정금액을 적습니다.
세 번째, 개호비입니다.
개호비는 의료사고로 인해 환자의 상태가 독립적으로 활동할 수 없게 된 경우 청구할 수 있으며, 실제 간병인을 고용해 돈을 썻다면 영수증을 근거해 지출하였거나 지출이 예상되는 비용을 청구합니다.
가족이 간병한 경우에는 입원일수에 입원 당시의 간병인 노임단가를 곱해 계산합니다.
네번째 휴업손해입니다.
휴업손해는 의료사고 결과, 일을 하지 못해 벌지 못한 소득을 말합니다.
통상적으로 입원기간에 대해서만 청구가 인정되는 점은 참고하시기 바랍니다.
휴업손해는 급여나 사업소득을 기준으로 계산합니다.
다만 전업주부 같이 정해진 소득이 없는 사람이면 매년 대한건설협회에서 발표하는 보통인부의 노임단가, 즉 하루일당을 기준으로 합니다.
일실수입은 의료사고로 환자가 사망하거나 장애가 생긴 경우 작성할 수 있습니다.
장애 발생의 경우 이를 계산하기 위해선 먼저 노동능력상실률이 기재된 의사의 후유장애진단서가 필요합니다.
일반저긍로 사람이 일을 해서 소득을 얻을 수 있는 나이는 만19세부터 만65세까지로 보며, 직종별로 차이가 있을 수 있습니다.
사고발생일로부터 만65세가 되는 날까지 또는 한시장해인 경우
그 한시적인 기간까지를 '가동시간'으로 산정되며 사고 당시 피해자의 월소득액, 노동능력상실률, 가동기간을 곱하여 계산합니다.
사망의 경우 법원은 총수입의 1/3정도를 생계비로 공제하오니 참고하시기 바랍니다.
여섯째, 기타 항목입니다.
보통 목발, 휠체어처럼 의료보호장구를 구입한 비용, 장례비가 포함됩니다.
법원에서는 인정되는 장례비는 보통 5백만원 정도입니다.
정신적 손해란, 의료사고로 인한 정신적 피해 정도를 말합니다.
통상 법원 실무상 인정되는 위자료는 최대 1억임을 참고하시기 바랍니다.
지금까지 산정한 금액을 모두 더해 조정신청액을 작성합니다.
여기서 중요한 점은 합산한 금액은 의료분쟁 조정신청서 ⑤번의 조정신청액과 같아야 합니다.
조정신청서 페이지와 서로 비교하시어 금액이 동일한지 꼭 확인하시기 바랍니다.
다음 의료사고 발생 경과입니다.
의료사고와 관련된 전반의 과정을 처음 병원에 방문한 시점부터 의료사고 후 현재까지 시간 순서대로 작성합니다.
앞의 항목들에서 표현하지 못한 자세한 내용을 다시 적어주셔도 좋습니다.
상대방을 비방하거나 폭언하는 내용은 바람직하지 않습니다.
신청서 작성이 완료되는 오늘 날짜를 기재하고 신청인 이름을 적고 서명 혹은 도장을 날인하여 별지 작성을 마칩니다.
지금까지 의료분쟁 조정신청서 작성 방법에 대해 알아보았습니다.
의료분쟁 무료상담 1670-2545 환자와 의료인 모두가 만족할 수 있는 공정한 해결을 위해 한국의료분쟁조정중재원이 도와드리겠습니다.
한국의료분쟁조정중재원 Korea Medical Dispute Mediation and Arbitration Agency
| 신청비용 | 수수료 |
|---|---|
| 5백만원 이하 | 22,000원(기본 수수료) |
| 5백만원 초과 5천만원 이하 | 22,000원 + (5백만원 초과한 1만원마다 20원 가산) |
| 5천만원 초과 | 22,000원 + (5백만원을 초과한 1만원 마다 20원 가산) + (5천만원을 초과한 1만원 마다 10원 가산) |
| 성명 | 생년월일 | 성별 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||
| 연락처 | (휴대폰), (직장), (자택) | ||||
| 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [] 원함 [] 원치 않음 | |||
| 성명 | 생년월일 | 성별 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 환자와의 관계 | 망 (생년월일 / 성별 )의 [] 배우자, [] 직계비속, [] 직계존속, [] 형제자매, [] 기타() | ||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||
| 연락처 | (휴대폰), (직장), (자택) | ||||
| 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [] 원함 [] 원치 않음 | |||
| 성명 | 생년월일 | 성별 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 신청인과의 관계 | [] 법정대리인, [] 배우자, [] 직계존속, [] 직계비속, [] 형제자매, [] 변호사, [] 그 밖에 당사자로부터 대리권을 받은 사람 () | ||||
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | ||||
| 연락처 | (휴대폰), (직장), (자택) | ||||
| 팩스번호 | 문자메시지 수신 | [] 원함 [] 원치 않음 | |||
| 성명/법인명(기관명) | 연락처 | 업무담당자 성명 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 주소 | (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 | 팩스번호 | |||
| 보건 의료인 성명 | 연락처 | ||||
| 보건의료인 진료 과목 및 분야 | [] 내과(소화기, 심장, 기타), [] 외과(일반, 성형, 정형, 신경, 흉부), [] 산부인과/소아청소년과, [] 안과/이비인후과, [] 피부과/비뇨의학과, [] 치과, [] 한방 병원·의원, [] 약국, [] 기타() | ||||
| 의료분쟁 내용 | ※ 자세한 의료사고 경위 등 분쟁내용은 별지에 적습니다. | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 조정신청액 | 수수료 | ※ 신청금액에 따라 소정의 수수료가 부과됩니다. | |||
| 환자 상태 | [] 사망, [] 1개월 이상의 의식불명, [] 장애의 정도가 중증에 해당하는 경우, [] 그 밖의 경우() | ||||
| 의료분쟁 해결 시도 내용 | 위 조정신청 관련 의료분쟁의 해결을 위해 조정신청 이전에 시도한 내역을 해당 항목에 체크(√)하시고, '그 밖의 경우'에 해당하는 경우에는 그 내용을 적어 주십시오(해당 사항이 없는 경우에는 적지 않습니다.) [] 민사소송의 제기, [] 소비자분쟁조정위원회에 조정신청, [] 그 밖의 경우() ※ '그 밖의 경우'의 예 : 의료기관(의료인)과 합의 시도ㅡ 관련 기관(단체)에 구제신청, 법원에의 조정신청 등 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| [의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률] 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료분쟁의 조정을 신청합니다. ※ [] 조정신청 사건 관련 감정완료 시 감정서 배부를 신청합니다.(수령방법 : []e-mail, [] 팩스) 년,월,일 ⑦ 신청인(또는 대리인), (서명 또는 날인) 한국의료분쟁조정중재원장 귀하 |
| 성명 | 성별 | 남 / 여 | 생년월일(나이) | ( 세) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 현재상태 | □ 사망, □ 중증장애, □ 경증장애, □ 치료중, □ 완치, □ 기타() | ||||
| 과거병력* | |||||
| 병원 방문이유 | |
|---|---|
| 진료과 | |
| 진단명 |
| 치료 방법 | □ 진단·검사, □ 처치·시술, □ 투약·주사, □ 분만, □ 수술, □ 환자관리, □ 기타() |
|---|
| 치료내용 |
|---|
| 의료사고 발생일 | 년, 월, 일 |
|---|---|
| 의료사고 내용 |
| 의료과실이라고 생각되는 점 및 그로 인한 피해 |
|---|
| 추가 치료 여부 | □ 있음, □ 없음 |
|---|---|
| ☞ '있음'의 경우 추가 치료 내용(의료기관명/진료과/치료내용) | |
| 최근 환자 상태(후유장애 등) | |
|---|---|
| 향후 치료계획 여부 | □ 있음, □ 없음 |
| ☞ '있음'의 경우 치료계획 내용(의료기관명/진료과/치료내용) | |
| [의료감정]이란 조정부가 조정(중재)할 수 있도록 의학적 전문지식 또는 그 지식을 이용한 판단을 정리하는 것을 의미함 * 작성 예시 ① 수술을 잘못한 것이 아닌지 ② 환자의 사망 원인이 무엇인지 |
|---|
| √ 항목별 산정금액 및 산정근거를 기재하여 주시기 바랍니다. (진료비 영수증, 실제 근로소득 입증자료 등 추후 제출 필요) | |||
|---|---|---|---|
| 구분 | 산정 금액 | 산정 근거 | |
| 재산적 손해 | 치료비 | 원 | 조정신청일을 기준으로 이미 지출한 치료비 |
| 향후 치료비 | 원 | 조정신청일을 기준으로 앞으로 예상되는 치료비 | |
| 개호비 | 원 | 현재까지 지출하였거나 지출이 예상되는 간병비 | |
| 휴업손해 | 원 | 의료과실로 입은 상해를 치료하기위해 결근(휴업)하여 수입을 얻을 수 없었던 경우 급여(사업)소득상실분 | |
| 일실수입 | 원 | 사고가 없었더라면 얻을 수 있을 것으로 예측되는 수입으로 사망을 하였거나 후유장애가 남아 감소(상실)되는 소득상실분 | |
| 기타 | 원 | 장례비 또는 의료보조기기 구입비용 | |
| 정신적 손해 | 위자료 | 원 | 정신적 고통에 대한 배상요구액 |
| 합계 | 원 | 각 항목별 산정금액의 합계는 조정신청 ⑤번 '조정신청액'과 일치하여야 함 | |
| √ 환자의 증상 발생 → 병원의 치료 → 의료사고 피해(악결과) 순으로 경과를 상세히 작성해주십시오. (날짜·시간대별) √ 앞서 응답한 가~라 항목 중 응답이 부족한 부분을 포함하시기 바랍니다. √ 작성란이 부족한 경우 A4 크기 용지에 추가 작성하여 주시기 바랍니다. | |
|---|---|
| 날짜 | 환자 상태 및 처치 등 |
의료분쟁 조정·중재 오프라인 신청에 필요한 신청 서식입니다.
신청 유형 및 주체에 따라 서식이 상이하니 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.
또한 온라인으로 신청하시면 조정신청서, 조정(중재)신청서 별지, 개인(민감)정보 수집·이용·처리 동의서는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.
기타 서식
용어안내
-
조정신청서/중재신청서
신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
-
조정(중재)신청서 별지
의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.
-
민감정보수집·이용에 대한 동의서
개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.
-
위임장
신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
-
중재합의서
중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.
-
참여의사확인서
조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
-
답변서
신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)
-
열람 및 복사신청서
감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.
-
수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 관련 문답표
조정신청하는 의료사고가 `23.9.25. 이후에 수술적 치료인 경우 작성이 필요한 문서입니다.
*의료법 제38조의2(수술실 내 폐쇄회로 텔레비전의 설치 운영) 관련