- 신청인의 배우자는 2017. 6. 14. 피신청인병원에 내원하여 질초음파 검사상 임신 상태로 확인되어 주기적인 산전검사를 받음.
- 2018. 2. 5. 재태주수 37주4일에 고혈압 및 거대아를 주호소로 예정된 제왕절개술을 위해 피신청인병원에 입원 조치되었으며, 당시 환자는 BMI 50(고도비만), 활력징후 160/100mmHg – 88회/분 – 20회/분-36.8℃ 측정되었으며, 소변검사상 단백뇨 4 + 상태로 확인됨.
- 2018. 2. 6. 재태주수 37주5일 NST 검사 후 환자와 보호자에게 수술 설명 및 동의서를 받은 후 비정상적 거대태아로 인한 아두골반불균형에 대한 산모관리, 임신성 고혈압 진단 하에 전신마취하 제왕절개술을 받았으며, 10:08경 신생아 출생 후 옥시토신 및 에루빈 투여 조치를 받았으며, 당시 산소포화도 97~98% 상태로 측정됨.
- 11:15경 활력징후 140/85mmHg – 135회/분 측정되는 상태에서 기관내발관 조치를 받았으며, 산소포화도 55% 측정되며 기도폐색시 보이는 호흡양상이 확인되어 5분 이상 안면 마스크를 이용한 양압환기 조치를 받았으나 11:21경 동맥혈검사상 PH 7.101, PCO2 72.9, PO2 48.1, HCO3¯ 21.3, 산소포화도 65.5 % 측정되어 11:25경 기관내 재삽관 조치를 받았고 분홍색 거품 양상의 분비물이 다량 배출됨.
- 11:58경 시행된 흉부방사선상 양측 폐부종 소견 확인되어 색전증 의심 하에 내과 협진 조치를 받음.
- 13:45경 활력징후 140/90 mmHg – 154회/분 – 30회/분, 산소포화도 66 % 상태로 인공호흡기 조절 조치 후 13:50경 이후 동맥혈검사상 Ph 7.277, PCO2 39.9, PO2 59.9, HCO3- 18.9, 산소포화도 86.2 % 측정되었고, 14:05경 의식 거의 명료한 상태로 보호자 면회를 함.
- 16:00~16:37경 기관내 관 빼려고 하면서 흥분 심한 상태로 심박동수 160~170회/분 산소포화도 60~80 % 불규칙한 상태에서 60 % 까지 저하 소견 나타나고 인공호흡기 거부 심하면서 발한 증상 확인되어 약물 투여 조치 및 진정제 증량 조치를 받음.
- 17:50 심박동 늘어지면서 40회/분으로 측정되어 심폐소생술 및 앰부베깅 외 에피네프린 투여 조치를 받았으며 반응 없는 상태로 제세동기 및 약물 투여 조치를 받았으나, 19:53 사망함.
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