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불가항력 의료사고 보상

불가항력 의료사고 보상 사례

제목, 사고유형, 청구인, 피청구인을 확인하실 수 있습니다.
양수색전증 혹은 폐색전증으로 인한 폐렴이 발생한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 산모의 배우자
피청구인 ○○의원(종별 의원)

사건개요

분만력, 부검여부, 재태주부, 산모과거병력, 분만방법, 조회수를 확인할 수 있습니다.
분만력 부검여부
재태주부 40+2주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 3645

사건개요

분만 의료기관 진료경위, 산모 사인, 을 확인하실 수 있습니다.
분만 의료기관 진료경위
  • 청구인의 배우자는 2020. 3. 22.(임신 40주 1일) 조기양막파수(PROM)로 피청구인의원에 입원하여 자궁경부개대 1.5cm, 경부소실 60%, 하강도 –3 확인됨.
  • 2020. 3. 23. 09:34 옥시토신 투여 시작하였고 자궁경부개대 2.5cm, 경부소실 70%, 하강도 –3 확인됨. 11:04 계속 분만 진행이 안 되고 하강도가 높아 13:02 제왕절개술(여, 3,535gm)로 출산함.
  • 22:56 청구인 배우자에게 갑자기 청색증, 의식저하가 발생하여 피청구인은 기도확보 후 airway 삽입, 산소투여, 흡인(suction), 아이젤 삽입 등 응급 처치를 시행하였고 23:06 119 신고하여 의식 없음, 혈압 88/64mmHg, 맥박 80회/분 상태로 23:17 △△대학병원으로 전원함.
  • 같은 날 23:27경 청구인 배우자는 심정지, 호흡정지로 △△대학병원 입원하여 CPR 처치받았음. 그 후 자발순환 회복되었으나 양수색전증 의증, 폐색전증 의증, 산후출혈 의증으로 진단받고 ECMO 삽입, 기계호흡, 승압제, 헤파린 사용, 수혈, 항생제 등 치료를 받았음. 흉부 CT검사 상 폐색전증 의증으로 진단받고 3. 25. 산부인과에서 탐색적 개복술(explorative laparotomy)하였으나 DIC로 인해 복강 내 출혈이 많았음. 그 이후 패혈성 쇼크 및 폐렴 진단으로 상태 악화되어 4. 8. 13:34 사망함.
산모 사인
산모사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 △△대학병원 폐렴, 폐렴의 원인: 양수색전증

사건분석

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점, 감정서 소견, 을 확인하실 수 있습니다.
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① ◯◯의원이 산모의 이상 증상을 조기에 발견하지 못 해 초기 응급조치가 늦어 산모가 사망하게 됨.
피청구인
  • ① 분만 전 감시 및 분만과정에서 특별한 문제점과 소견은 없었으며 응급 처치는 신속하고 적절하게 조치가 이루어졌으나 불가항력적으로 발생한 사망 사고로 추정됨.
분쟁쟁점
  • ① 산전관리 및 분만과정의 적절성
  • ② 증상 발생 후 처치 및 전원조치의 적절성
감정서 소견
  • ① 산전관리 및 분만과정의 적절성
  • - 청구인의 배우자는 2019. 7. 24. 피청구인의원에서 처음 산전 진찰을 받았고 2020. 3. 21.까지 특이 소견 없이 조기양막파수로 2020. 3. 22.(임신 40주 1일) 피청구인의원에 입원하였음. 유도분만을 위하여 2020. 3. 23. 09:34경 옥시토신 투여 시작하였고 자궁경부개대 2.5cm, 경부소실 70%, 하강도 –3 확인됨. 11:04경 분만이 계속 진행되지 않고 태아의 머리 하강도가 높아 아두골반불균형으로 인한 응급제왕절개수술로 13:02경 여아 3.5kg을 출산하였음. 피청구인의 산전관리나 분만과정은 특이 소견 없이 적절하였다고 사료됨.
  • ② 증상 발생 후 처치 및 전원조치의 적절성
  • - 2020. 3. 23. 수술 후 약 10시간 동안 2시간 간격으로 측정한 활력징후는 정상소견이었으나 22:56경 병실에서 갑자기 청구인 배우자에게 이상 증상이 발현함. 3분 만에 당직의사가 도착하여 입안 거품을 제거하면서 아이젤을 삽입하였고 산소 투여하며 23:06경 즉시 119 구급대 연락함. 환자 이송에 의사가 동반하여 심폐소생술을 하는 등 앰블란스 내에서 응급조치를 지속하였음. 23:27경 △△대학병원에 도착함.
  • - 피청구인의원에서는 심정지나 자발호흡 완전 소실은 발생하지 않은 상태였으므로 청색증, 의식저하 증상 확인 후 기도 확보하고 고농도 산소를 투여한 것은 적절한 처치였음. 해당 처치에도 혈압이 저하되고 의식은 회복되지 않아 발견 약 10여분 만에 119 신고하여 전원하였음. 이상 증상 발생 후 응급상황에서 피청구인이 행한 일련의 처치 및 전원 조치는 적절하였다고 사료됨. 워낙 상태가 급속히 진행되었음.

인과관계

  • 신생아 사망의 원인은 견갑난산에 의한 태아합병증으로 10분정도의 제대압박으로 인한 저산소증으로 저산소성 허혈성 뇌병증 또는 이에 상당한 이유로 사망하였을 것으로 사료되나 사인은 부검감정서가 없어서 정확한 원인을 밝히기 어려울 것으로 사료됨.

보상심의 쟁점

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부, (쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부, 심의결과, 을 확인하실 수 있습니다.
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주의 산모가 피청구인의원에서 응급제왕절개술로 분만한 뒤 사망한 건으로, 재태주수가 20주 이상 경과하였고, 분만 이후 분만과 관련된 이상 징후로 사망하였으므로 불가항력 의료사고 보상 대상에 해당됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 분만 과정 및 전원 과정에서 의료기관의 과실을 발견할 수 없고 의료인으로서 충분한 주의의무를 이행하였음
심의결과
  • 이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 양수색전증 혹은 폐색전증으로 인한 폐렴으로 산모가 사망한 사례로, 불가항력적 의료사고에 해당되어 보상금 3천만원 지급하는 것으로 심의·의결함.

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