- 2019. 11. 5.(임신 40주 4일) 청구인의 배우자는 유도분만을 위해 ◯◯병원(피청구인1병원) 내원하여 09:37 내진 상 경부 개대 1cm, 자궁 경부 소실 25%, 태아 하강도 –3 소견 보였음. NST 확인 후 11:42 프로페스질서방정 삽입함. 14:07 진통(-), 경부 개대 2cm, 자궁경부 소실 50%, 태아하강도 –3 보였고 17:35 경부 개대 2cm, 자궁 경부 소실 40-50% soft, 양수파막(clear) 되었음. 프로페스질서방정 제거 후 17:37경 진통 시작됨. 이후 19:08경 무통시술 받은 후 19:32경 3.61kg 여아를 분만하였고 19:42경 태반이 만출됨.
- 이후 회음부를 봉합하는 과정에서 출혈이 지속됨. 피청구인은 경부 열상을 의심하여 경부 3시, 9시 방향에 각각 2cm longitudinal laceration을 1.0 chromic catgut로 봉합하였으나 경부 안에서 출혈은 계속됨. 19:42 태반만출 되었고 20:07 청구인의 배우자는 혈압 90/50mmHg, 맥박 98회/분, 헤모글로빈 8.5g/d으로 측정됨. 이후 양쪽 정맥로를 확보하여 20:33 PRC 400ml 수혈을 시작하였고 에페드린 투약과 자궁 압박 마사지를 지속하며 20:51 PRC 400ml 추가 수혈함. 21:06 경부 링포셉으로 잡고 질 내 대패드 패킹하며 21:22 PRC 320ml 연결한 후 의료진 동승하여 청구인 배우자를 △△대학병원(피청구인2병원)으로 전원함. 구급차 내에서 PRC 2U 추가 수혈하였고 에페드린 10mg IV 총 4회 투여됨.
- 청구인의 배우자는 22:06 피청구인2병원 응급실에 도착하였고 도착 시 혈압 90/50mmHg, 맥박 165회/분 측정됨. 22:27경 확인된 헤모글로빈 5.4g/dl이었으며 PRC 320ml 4U 급속항온주입 통해 수혈 시작함. 피청구인2는 산후 출혈 진단 하에 22:40경 청구인 배우자를 혈관조영실로 이동하여 양측 자궁동맥, 우측 난소동맥 혈관 색전술을 시행하였으며 00:02 자궁 내 bakri catheter 삽입, 소거즈 2장 packing 시행함. 00:07경 FFP 5U 수혈, 11. 06. 01:37 PC1U 추가 수혈함. 당시 청구인 배우자의 혈압은 120/70mmHg 맥박은 140회/분으로 측정되었음.
- 04:17 bakri catheter 적용 중으로 bag에 100cc가량 받쳐 있으며 패드로 50g가량 나온 후에도 지속적으로 소량의 출혈이 보였음. 04:27 복부초음파를 시행하여 질 내 검진 후 질 내 탭소 2장 재패킹함. 산부인과 검진 후 04:42 청구인의 배우자를 처치대에서 침대로 이동하던 중 청구인 배우자의 의식수준이 저하(stuporus)되며 대퇴맥박이 약하게 촉지되어 신속대응팀이 호출되었고 04:38 심폐소생술 시작함. 심폐소생술을 시행하면서 중환자실로 이동하여 05:07 ECMO 삽관, 05:24 중심정맥관 확보한 뒤 대량수혈, 승압제 투약, CRRT 등 집중치료 하였으나 18:56 청구인 배우자 사망함.
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