알림마당
감정사례와 예방 TIP
|
[ 정형외과 ] 척추관협착증에서 신경성형술 후 경막외 농양 발생 사례
|
|||
|---|---|---|---|
|
사건 개요 신청인(남, 70대)은 당뇨, 고혈압, 고지혈증 기왕력 있는 자로, 피신청인병원에서 신경차단술 및 신경성형술 시행 후 감염이 발생하였다고 주장하며 조정신청을 하였음. 치료 과정 신청인은 사건 당시 70대 후반 남성으로 당뇨, 고혈압, 고지혈증 기왕력 있음. 2021년 8월 13일 요통 등으로 피신청인병원 내원하여 미추 신경차단술(Caudal block) 시행 후 일주일 뒤 추가 경과 관찰하기로 함. 일주일 뒤 외래 통해 해열진통소염제(쎄콕스캡슐) 등의 약물을 처방받음. 8월 23일 입원하여 수술 동의서 작성 후 신경성형술(Neuroplasty) 시행하였으며, 다음날 퇴원함. 8월 31일 피신청인병원 내원하여 통증은 호전되었으나 양하지 저린 증상 있다고 호소 함. 약 2주 뒤 경과 관찰하기로 하고 9월 6일 외래 내원하여 시술부위가 쑤시고 아프다 호소하였고, 염증반응(Inflammatory Reaction)으로 항생제(후루마린주사) 주사 및 경구 항생제(이트클러캡슐), 해열진통소염제(아세클로페낙) 약 7일 처방 하였음. 9월 14일 시술 부위 통증 아직 있다하여 항생제(후루마린주사) 주사 및 경구 항생제(이트클러캡슐) 등의 14일치 약물 처방 받음. 9월 23일 시술부위 통증 심해서 걷기 힘들 정도라 하여 피신청인병원 입원하였으며, 골반 CT 검사, 혈액검사 등 시행하고 항생제 투약함. 입원 중 약물치료 하며 경과관찰하였고, 지속되는 체온 상승으로 9월28일 항생제(Meropenem)으로 변경 투약함. 9월 30일 패혈증 의증 소견으로 상급병원 전원 계획하여 10월 1일 퇴원, OOOO대학병원 내원하였음. 10월 1일 OOOO대학병원 감염내과 내원 후 입원하여 항생제 치료받음. 혈액 세균검사 상 메티실린 저항성 황색포도알균 (MRSA) 동정되었고, 10월 7일 요추 MRI 검사에서 경막외농양(epidural abscess) 확인되어 신경외과 전과되었으며, 후궁절제술 및 농양제거술(Laminectomy, abscess removal and irrigation, TL L5, STL L4, S1) 시행중 심방세동(A.fib c RVR) 있어 수술 후 중환자실 입실함. 10월 10일 구음장애(mild dysarthria)로 뇌 MRI 검사 하였으나 급성 경색(infarction)과 같은 소견은 보이지 않음. 10월 13일 일반병동으로 전동하며 감염내과로 전과함. 10월 15일 항생제(Vancomycin) 유지하며 요로감염(UTI) 의증에 대해 항생제 추가하였고, 이후 입원치료 후 10월 30일 퇴원함. 11월 19일 보행장해에 대한 집중재활 위해 OO재활병원 재활의학과 입원하여 경과관찰함. 11월 25일 근전도검사(EMG) 상 환자의 증상은 수술 이후 사용하지 않음(disuse)으로 인한 근위약으로 진단하였음. 12월 17일 증상 호전이 없어 항생제 치료 및 병변에 대한 세척(irrigation) 위해 OOOO대학병원 재입원함. 12월 22일 신경외과로 전과되어 화농성 척추염, 경막외 농양(pyogenic spondylitis L3-4-5, epidural abscess L3-4-5)으로, 후궁절제술 및 농양제거술(abscess removal and irrigation, partial laminectomy L3 both) 시행함. 이후 12월 27일 화농성 척추염(pyogenic spondylodiscitis) 치료를 위해 감염내과 전과하여 경과관찰 하였으며 2022년 1월 9일 항생제 유지 외엔 안정된 상태로 적극적인 재활치료 위해 재활의학과로 전과하여 입원치료 지속 후 1월 28일 퇴원함. 이후 재활병원 다니며 경과 관찰 하던 중 2월 3일 의식 저하 소견으로 OOOO대학병원 응급실 내원함. 패혈증 쇼크(septic shock)로 응급실 재실 중 경피적신루술(PCN) 삽입 시행하였고, 복부 CT 스캔에서 요로결석(complicated urinary stone), 급성신우신염(APN), 폐쇄요로증(obstructive uropathy) 소견 보이며 농뇨(pyuria), 고름 색(pus color) 소변으로 패혈증 쇼크(septic shock)에 대해 중환자실 입원함. 이후 2월 7일 일반병동 전실하였고, 2월 15일 결석 사라져 PCN 및 유치도뇨관 제거함. 2월 20일 코로나 검사 양성 확인되어 퇴원 계획 중단하고, 경과관찰 하던 중 3월 11일 카바페넴 내성 장내세균(CRE) 확인되어 보호자 상의 하 집으로 퇴원 후 격리해제 시 추후 재활병원으로 직접 진료 보기로 하고 3월 12일 퇴원함. 5월 10일 재활치료 위해 OO재활병원에서 경과 관찰하고 2023년 9월 18일 최종 노동력 상실률 28.6% 기재된 후유장해진단서 발급받고 보행장애가 지속되는 중임. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 신경성형술 시행 후 통증이 완화될 수 있으며, 합병증 및 후유증 등 부작용은 거의 없다고 설명하였으나, 시술 부위 감염에 의한 경막외농양이 발생하였음. 이에 시술과 관련한 주의의무 위반이 있으며 위와 같은 설명이 없었다면 시술을 받지 않았을 것인바 이에 대한 손해배상을 요구함. 병원측(피신청인): 신경성형술 후 부작용에 대하여 시술동의서를 통해 설명하였고, 시술 중 감염을 예방하기 위한 모든 조치를 취하였으므로 시술 후 감염 발생은 시술 과정의 잘못이 아닌 시술에 따른 합병증으로 사료됨. 감정의견 가. 과실 유무 1) 신경성형술 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 당뇨병과 고혈압의 과거력이 있는 79세 남성으로 2021년 8월 13일 요통 등으로 피신청인병원 내원하여 미추 신경차단술(caudal block) 하고 일주일 뒤 경과 관찰하기로 함. 8월 20일 내원하였으며 신경차단술 후 증상의 호전 없어 8월 23일 시술 (신경성형술 : neuroplasty)위해 입원함. 신청인이 타 병원에서 시행한 MRI 상 제 4-5 요추 우측 추간공 협착증 및 추간판 탈출증 소견이 관찰되었고 경피적 경막외 신경성형술은 신경근의 염증 반응을 해소하는 방법이며 1년 추시 결과 약 70%에서 증상이 호전되는 것으로 알려져 있어 신청인에서 신경성형술의 적응증은 타당하다고 사료됨(참고문헌 1, 2). 시술은 8월 23일 시행함. 기록에 의하면 천골공을 통하여 도관 삽입하고 약물 주입하였으며 시술 영상에서 이상 소견이 없어 시술 과정도 적절한 것으로 사료됨. 경막외 신경성형술은 예방적 항생제를 투여하는 치료방법이 아니며 피신청인병원의 8월 23일 시술 시 감염예방 조치를 소홀히 하였다는 근거는 찾을 수 없었음. 2) 신경성형술 후 경과관찰의 적절성 2021년 8월 23일 신경성형술 후 증상 호전되어 8월 24일 퇴원함. 이후 외래 추시하였고 9월 14일 시술 부위 통증이 있어 항생제 투여한 후 9월 23일 시술 부위 봉와직염 의심 하 입원하여 정주항생제 투여함. 혈액검사 상 백혈구 수치 12,500/㎕ (참고치 4,000-10,000/㎕), 적혈구 침강속도 (ESR) 58 mm/hr (참고치 0-10 mm/hr), C 반응단백 (CRP) 21.7 mg/dl (참고치 0-0.3 mg/dl) 로 증가하였고 CT 상 제 4-5 요추 좌측 후궁절제술 흔적과 다수의 침이 요추부 피하조직과 근육부위에 관찰됨. 지속적으로 항생제 치료하였고 9월 27일 항생제를 Meropenem으로 변경함. 9월 27일 백혈구 수치는 10,300 ㎕, ESR 76 mm/hr, CRP 10.6 mg/dl 으로 나타났으며 9월 30일 백혈구 수치 13,200 ㎕, ESR 66 mm/h, CRP 12.4 mg/dl 이며 발열과 전신 위약감이 있어 패혈증 의증으로 전원의뢰서 작성하고 10월 1일 OOOO대학병원으로 전원함. 전원 간 대학병원 응급실 내원하여 패혈증 진단을 위한 일반적인 검사 시행하고 10월 2일 감염내과 입원함. 혈액 균배양검사에서는 메티실린 저항성 황색 포도상구균 (MRSA) 동정되어 세파졸린과 반코마이신 적용하였으며 10월 5일 척추 MRI 상 요추부 경막외 농양 소견 관찰되어 10월 7일 수술 (농양 배농술 및 후궁절제술) 하고 10월 8일 근력 검사상 하지의 근력이 2-4 등급으로 (정상 5 등급) 나타남. 이후 농양 배농술을 한 차례 더 시행하고 12월 22일 기록에 의하면 하지 근력은 3등급, 2022년 1월 9일 기록 상 하지 근력은 0등급 으로 기재되었음. 이후 OO재활병원에서 입원 및 외래 치료 하였으며 2023년 9월 18일 기록 상 고관절은 2-3 등급, 슬관절은 3-4 등급, 족관절은 2 등급으로 나타나 하지 부전마비 상태임을 알 수 있음. 2023년 9월 8일 후유장애진단서에 따르면 하지의 운동과 지각 부전마비에 해당하여 맥브라이드 방식 노동능력 상실 평가표 의거 28.6 %의 노동능력 상실률 평가를 받음. 그러므로 피신청인병원에서 2021년 8월 23일 경막외 신경성형술 후 외래추시와 2021년 9월 23일 입원 이후 경과 관찰 및 치료에서 부적절한 부분은 찾을 수 없었음. 3) 신경성형술의 설명의무에 대한 사실관계 확인 시술동의서는 2021년 8월 23일 작성하였음. 동의서 상 진단명, 시술명, 내용, 필요성 및 합병증으로 본 건에서 발생한 감염, 염증을 설명하였으며 환자와 보호자의 자필서명을 확인할 수 있음.
나. 인과관계 1) 신경성형술과 감염과의 인과관계 경막외농양의 기전은 혈행성, 척추골수염 파급 또는 척추관내 검사나 조작에 의하여 발생할 수 있으며 감염균은 황색 포도상구균이 가장 흔하고 위험인자로는 당뇨병, 약물 중독이나 알코홀 중독 같은 면역억제자 등이 있음. 치료는 응급배농과 광범위 항생제 사용이며 신경마비와 사망률이 높은 질환임 (참고문헌 3). 본 건에서 시술은 2021년 8월 23일 시행하였고 감염이 확인된 시기는 9월 23일 이며 감염 부위도 하요추부이므로 시술과 감염 발생의 시간 및 부위의 근접성을 일부 인정할 수 있으나 신청인은 고령이고 기저질환인 당뇨병과 고혈압이 감염의 위험인자이므로 피신청인병원의 시술이 감염의 원인이라고 단정적으로 판단할 수는 없음. 2) 신경성형술 후 보행장애가 발생된 원인
현재 신청인 호소하는 보행장애는 경막외 농양의 합병증으로 나타난 추체 파괴와 하지 부전마비에 의한 것으로 사료 됨. 5. 종합소견 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 감염 예방 조치 미흡으로 시술 후 감염이 발생하였다. (2) 시술과 관련된 설명이 없었다. (3) 시술 후 경과관찰과 치료가 부적절하였다. (4) 이로 인한 하지 부전마비와 일상생활 장애가 잔존한다. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 경막외 신경성형술은 예방적 항생제를 투여하는 치료방법이 아니며 피신청인병원의 2021년 8월 23일 시술시 감염예방 조치를 소홀히 하였다는 근거는 찾을 수 없었음. 본 건에서 시술과 감염 발생의 시간 및 부위의 근접성을 일부 인정할 수 있으나 신청인은 고령이고 기저질환인 당뇨병과 고혈압이 감염의 위험인자이므로 피신청인병원의 시술이 감염의 원인이라고 단정적으로 판단하기 어려움. (2) 시술동의서 상 진단명, 시술명, 내용, 필요성 및 합병증으로 본 건에서 발생한 감염, 염증을 설명하였으며 환자와 보호자의 자필서명을 확인할 수 있어 설명은 적절한 것으로 사료됨. (3) 피신청인병원에서 2021년 8월 23일 경막외 신경성형술 후 외래 추시 과정과 9월 23일 입원 이후 경과 관찰 및 치료와 전원 조치에서 부적절한 부분은 찾을 수 없었음. (4) 현재 신청인 호소하는 보행장애는 경막외 농양의 합병증으로 나타난 추체 파괴와 하지 부전마비에 의한 것으로 생각할 수 있음. 조정결과 본 건은 조정결정(부동의) 되었음. 참고문헌 1. Helm S, Knezevic NN: A review of the role of epidural percutaneous neuroplasty. Pain Manag. 2019, 9(1): 53-62 2. Cho PG, Ji GY et al : Clinical effectiveness of percutaneous epidural neuroplasty according to the type of single level lumbar disc herniation: A 12- month follow up study. J Kor Neurosurg Soc. 2019 ; 62:681-690 3. 석세일, 최신의학사, 척추외과학 4판, 2017, p: 691- 693 예방 Tip 수술/시술 후 감염은 일정 비율로 발생하는 합병증이며 정형외과 영역에서 인공 관절치환술, 골절 수술, 척추 수술은 예방적 항생제 사용의 적용이 되나 시술은 적용 대상이 아님. 그러나 시술 후 발생한 감염에 대한 조정신청 시 ‘감염 예방 조치를 충분히 하였는지 확인’을 쟁점으로 삼는 경우가 증가하므로 시술 시에도 예방적 항생제를 1회에 한하여 시술 전 1시간 이내에 사용하는 것이 쟁점 방어에 도움이 된다고 볼 수 있음. 또한 본 건의 시술 설명 부분에서 동의서 상 ‘설명 의사의 서명이 없고 감염, 염증 부분에 밑줄 긋고 X 표시한 사항’을 (그림 6 ) 조정 결정 시 ‘감염, 염증이 거의 발생하지 않는다’는 의미로 해석하였으며 이로 인하여‘시술의 필요성과 내용, 이로 인한 부작용 발생 가능성과 그 정도 등에 관하여 충분한 설명을 하여 신청인의 자기결정권을 보장하였다고 인정하기 어려워 보인다’고 하였음. 그러므로 동의서 작성 시 의료기관평가인증원의 동의서 형식에 맞게 ‘설명 의사’와 ‘환자’가 반드시 자필로 서명하는 것이 바람직하고 내용 중 중요한 부분을 표시할 때는 X 가 아닌 O 또는 밑줄로 표시하는 것이 불필요한 논쟁을 피할 수 있는 방법이라고 사료 됨. |
| 이전글 | 제1수지 인대파열(스테너 병변) 진단 지연 사례 |
|---|---|
| 다음글 | 경구약 복용 후 신장 기능 악화 발생한 사례 |