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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 제1수지 인대파열(스테너 병변) 진단 지연 사례
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[사건 개요] 신청인(남, 40대)은 특이 과거력 없는 자로, 피신청인병원에서 제1수지 인대파열에 대한 초기 진단 처치가 적절히 이루어지지 않아 증상 악화되었다고 주장하며 조정신청을 하였음. [치료 과정] 신청인은 사건 당시 40대 중반 남성으로 특이 병력 없음. 2022년 11월 24일 OO정형외과의원에 2일 전 걷다 넘어져 수상한 좌측 제 1 수지 통증을 주소로 내원하여 초음파 검사 진행하였고, 스테너 병변(Stener lesion) 진단을 받음. 같은 날 피신청인병원에 내원하여 이틀 전에 다친 좌 수부 동통, 종창에 대해 X-ray 상 특이 소견이 확인되지 않아 타 병원에서 착용한 보조기 3주간 하도록 설명함. 2022년 12월 21일(약 한달 후) △△정형외과의원에 좌 제 1 수지 통증, 부종에 대해 초음파 검사 후 인대 완전 파열을 진단함. 같은날 수술 의뢰되어 □□병원에 내원, 진찰 상 불안정성 확인되었고, 초음파 상 좌측 무지 중수지관절 척측부 인대 완전 파열 진단 (스테너 병변)으로 12월 28일 인대 복원 수술 후 2023년 1월 7일까지 입원 치료 받음. [분쟁 쟁점] 환자측(신청인): 타원에서 초음파 검사 결과 인대가 끊어졌다 했으면, 초음파를 다시 해서라도 정확히 진단을 했어야 함. 피신청인병원 지시대로 타 병원 보조기를 3주 착용했으나 통증이 악화 되었음. 타 병원 내원하여 인대 파열 진단 후 수술적 치료 받게 되었음. 오진과 방치로 인해 치료 시기 놓쳤다고 생각함. 초진 시 정확한 진찰을 하여 빨리 수술을 받았더라면 더 손상이 가지 않았을 거고 한 달 이상이 지나 수술을 하니 일도 못하고 손해가 발생함. 병원측(피신청인): 타 병원에서 보조기를 착용하고 내원하여 3주간 착용하도록 안내함. 진찰 검사(좌측 엄지손가락을 좌우로 흔들어보고 스스로 움직이는 지 환자와 함께 확인) 상에서 불안정성(손가락이 덜렁거리는 현상)은 보이지 않아서 어차피 수술은 안 하고 깁스 치료만 할 것이기 때문에 초음파 같은 추가적인 검사를 하지 않고 보조기를 계속 착용하라고 환자에게 설명함. 첫 진료 후 28일 지난 다음 타 병원 방문하였다고 하니 혹시라도 깁스를 제거한 후 손가락을 무리하지는 않았는지(신청인은 손가락을 많이 사용하는 직업이라 말했음) 생각됨. [감정의견] 가. 과실 유무 1) 2022년 11월 24일 진료의 적절성 신청인은 사건 당시 44세 남성으로 2일 전 걷다 넘어져 수상한 좌측 무지 통증을 주소로 2022년 11월 24일 OO정형외과의원에 내원하여 초음파 검사 후 스테너 병변(Stener lesion) 진단을 받고 같은 날 피신청인병원에 내원함. Stener lesion은 무지 중수지관절의 척측 측부인대가 근위지골 기저부에서 파열되어 무지 내전근건막이 인대와 관절 사이에 끼어 도수 정복이 안 되는 병변으로, 진단을 위하여서는 진찰 소견과 영상 소견이 중요하다고 알려져 있음 (참고문헌 1). 하지만 2022년 11월 24일 피신청인병원 진료기록 상 ‘이틀 전에 다쳤고 수부 종창과 X ray 상 특이 소견 없음’ 및 ‘보조기 3주 착용 설명’ 만 확인되어 무지 중수지관절의 불안정성과 관련된 기록이 없으므로 진료의 적절성에서 부족한 부분이 있었다고 사료됨.
나. 인과관계 1) 진단 지연으로 손상이 더 진행되었는지 여부 신청인은 2022년 12월 21일 타 병원 방문하여 ‘좌측 무지 중수지관절 척측인대 완전 파열’ 진단 하 12월 28일 수술 치료 (좌측 무지 중수지관절 척측인대 봉합술) 시행 받음. 수술 기록에 의하면 인대의 골 부착부에 드릴(drill)로 구멍을 뚫고 봉합사를 이용하여 고정함. 이는 초기 스테너 병변에 대하여 시행하는 수술법으로 진단 지연에 따른 병변의 악화 소견은 없는 것으로 생각할 수 있음. 2) 조기진단 및 치료 시 현재와 다른 예후를 기대할 수 있었는지 여부
본 건에서는 수술을 시행한 병원의 수술 기록지 상 수상 초기에 시행되는 술기가 적용되었고 2023년 7월 24일 진료기록 상 ‘측부인대는 봉합 상태이며 원위부에서는 봉합이 유지되어 있고 근위부에서는 인대 안에 작은 파열 소견이 나타난다.’고 기재되어 있어 약 한 달의 수술 지연이 장기적 예후에 악영향을 끼쳤다고 보기 어려움. 다. 종합소견 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 초진 시 부주의하여 병변 부위 인대파열을 진단하지 못했다. (2) 늦어진 치료로 악결과를 초래하였다. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 무지 중수지관절 척측 측부인대 파열의 진단은 진찰 소견과 영상 소견이 중요하다고 알려져 있음. 하지만 2022년 11월 24일 피신청인병원 진료기록 상 ‘이틀 전에 다쳤고 수부 종창과 x ray 상 특이 소견 없음’ 및 ‘보조기 3주 착용 설명’ 만 확인되어 무지 중수지관절의 불안정성과 관련된 기록이 없으므로 진료와 진단의 적절성에서 부족한 부분이 있었다고 사료됨. (2) 본 건에서는 수술을 시행한 병원의 수술 기록지 상 수상 초기에 시행되는 술기가 적용되었고 2023년 7월 24일 진료기록 상 ‘측부인대는 봉합 상태이며 원위부에서는 봉합이 유지되어 있고 근위부에서는 인대 안에 작은 파열 소견이 나타난다.’고 기재되어 있어 약 한 달의 수술 지연이 장기적 예후에 악영향을 끼쳤다는 주장은 그 근거가 부족하다고 사료됨. [조정결과] 본 건은 조정기일시 현장에서 조정 합의 되었음. [참고문헌] 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1701-1702. [예방 Tip] 무지 중수지관절은 다른 수지와 달리 인접 수지와 독립적으로 떨어져 있어 인대 손상이 쉽게 발생할 수 있으며 급성 인대 손상은 척측 측부인대 손상이 요측 손상보다 흔하고 소위 Gamekeeper thumb 또는 Skier’s thumb 이라 불리고 있다. 수상 후 반상 출혈은 인대 손상이 있다는 reliable sign이며 인대 파열은 부분 파열과 완전 파열로 구분할 수 있다. 파열의 종류는 진찰 및 영상 소견으로 가능하며 외반 stress test 시 신전 상태에서 30도 이상 벌어지거나 40도 굴곡 상태에서 15도 이상 벌어지는 경우 완전 파열이라고 판단할 수 있다. 불완전 파열의 경우 3-4 주 간의 thumb spica splint로 치유 가능하나, 완전 파열의 경우 척측 측부인대가 기저부에서 파열되어 무지내전근 건막이 인대와 관절 사이에 끼어 자연 정복을 방해하는 Stener lesion이 발생하면 도수 정복이 불가능하므로 수술적 치료가 권유된다 ( 참고문헌 1 ). 그러므로 무지 중수지관절 손상 시 자세한 진찰을 통하여 인대 손상의 여부를 확인하는 것이 중요하며 Stener lesion이 의심되면 조기에 수술 치료를 요함. |
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