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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 응급실 내 낙상으로 골절 진행(progression):환자안전관리 사례
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응급실 내 낙상으로 골절 진행(progression):환자안전관리 사례 [사건 개요] 신청인(여, 70대)은 고혈압 외 특이병력 없는 환자로 낙상 후 발생한 양측 어깨 통증을 주소로 피신청인병원 내원하여 마약성 진통제 투약 후 영상검사 진행하였음. 검사 중 다시 낙상하여 골절 악화되었고, 수술 적응증 및 술기 미흡으로 양측 어깨 관절 가동 범위 제한 주장하며 조정신청을 하였음. [치료 과정] 신청인은 사건 당시 70대 초반 여성으로 고혈압 과거력 있음. 집에서 넘어진 후 발생한 양측 어깨 통증을 주소로 2022년 12월 13일 05:52경 피신청인병원 응급실 내원함. 07:11경 clavicle AP, lordotic(both) 검사 후 07:30경 페치딘 25mg 근육주사, 07:53경 x-ray(shoulder AP(both) 시행함. 08:00경 추가 x-ray( humerus AP, lateral) 촬영 중 낙상 발생함. 응급실 기록 상 "환자 어지럼 느끼며 넘어졌다 함. 어깨 통증 악화(좌측) 호소했으며, 다른 신체 부위 호소 없음. 의식변화 없었다 하며 두통, 오심 없고 열상 확인되지 않음. 신경적인 결손 없으며 양안 동공 정상소견” 확인됨. 이후, 두개골 x-ray(결과: 골절소견 없음), 어깨 CT 등 추가 영상 검사 시행함. 검사 결과 양측 상완골 근위부 복잡 골절 진단 하 정형외과 입원함. 낙상 평가 기록 낙상 전(05:53, 07:00, 07:30): 저위험군(0점), 낙상 후(08:20, 09:00, 15:13): 저위험군(0점), 입원 후(22:10): 고위험군(75점)으로 기록됨. 2022년 12월 14일 양측 상완골 근위부 복잡 골절(proximal humerus Fx, shoulder Lt, Rt/ 좌측 4-part fx, 우측 3-part fx) 진단 하 좌측은 역행성 인공관절 전치환술, 우측은 관혈적 정복 및 내고정술, 동종뼈 이식술 시행하였고, 양측 팔의 감각, 운동, 순환 확인됨. 12. 16. 오전부터 발생한 기면(drowsy), 자려는 양상으로 뇌 CT와 MRI, 신경과 협진 시행함. 회신 상 섬망(delirium) 가능성 보이며, 다발성 작은 뇌경색 등 소견에 대해서 수액 투여(hydration), 뇌 CT 추시 등 신경과, 신경외과 협진하며 보존적 치료 시행함. 이후 상태 안정되어 의식 상태 온전(alert) 한 상태로 2023. 1. 25. 퇴원함(2023. 1. 16. 마지막 신경과 협진기록(건망증 증상): 입원환자 인지기능 평가 시 평가 절하 가능성으로, 퇴원 후 외래 추시 권유하였음. 이후 우측 견관절의 통증, 양쪽 어깨 관절 가동범위 운동의 제한 소견으로 정형외과, 재활의학과 외래 추시하며, 영상검사, 물리치료 등 보존적 치료 시행함. [분쟁 쟁점] 환자측(신청인): 마약성 진통제를 맞은 고령의 골절 환자에게 주의의무를 위반하여 x-ray 촬영하다 낙상이 발생함. 머리를 바닥에 부딪혔지만, 당일 뇌 CT에 대한 검사가 누락 됨. 낙상으로 좌측 어깨 골절이 악화되어 더 심각한 수술 받았으며, 수술 전·후 와이어링으로 뼈를 묶은 사실을 얘기해주지 않음. 술 후 좌측, 우측 어깨 통증이 지속됨을 호소했으나 방치하여, 우측어깨에 염증이 발생하였고 타 병원에서 재수술을 받음. 병원측(피신청인): 어깨 통증을 호소하여 x-ray 촬영 전 주입한 진통제(페치딘 25mg)의 투약 처치는 적절했으며, x-ray 촬영 시 환자에게 직접 서서 촬영 가능함을 확인 후 검사 시행함. 낙상 후 신경학적 이상은 호소하지 않아 추가 뇌 CT 시행하지 않음. 골다공증이 있는 고령의 환자로 골질이 약하였으며, 좌측과 우측 견관절 모두 수술 방법은 적절하였고, 술 후와 추시 영상 검사 상 정복 상태 양호하였음. 이후 추시한 혈액검사, 임상 증상 상 염증 시사 소견 관찰되지 않음. [감정의견] 가. 과실 유무 1) 2022년 12월 13일 08:02경 시행한 x-ray(XR Humerus AP, lateral(Both)의 적응증(서서 촬영의 필요성 여부 포함) 신청인은 사건 당시 70대 여성으로 집에서 넘어진 후 발생한 양측 어깨 통증을 주소로 피신청인병원 응급실 내원함. 07:11경 바로 누운 자세에서 시행한 x-ray(clavicle AP, lordotic/both) 상 양측 상완골 근위부 골절 소견이 나타나 07:30경 페치딘(마약성 진통제) 25mg 근육주사 시행한 후 다시 상완골 x-ray를 촬영하기로 함. 교과서에 따르면 humerus AP, lateral x-ray의 경우 환자는 바로 누운 자세나 선 자세로 촬영한다고 되어 있으며, 바로 누운 자세가 곤란한 경우 또는 위팔뼈를 고정하고 있는 환자일 경우에는 선 자세나 앉은 자세를 취하여 전후 방향으로 촬영할 수 있다고 기술되어 있어 (참고문헌 1) 08:00경 촬영 시 기립 촬영을 시도한 자체는 큰 문제가 없다고 생각할 수도 있음. 2) 마약성 진통제(페치딘 25mg, 근육주사) 투약 및 낙상 안전 관리의 적절성 신청인은 70대 여성이며, 응급실에서 통증 조절을 위하여 07:30경 페치딘 25mg을 주사 맞았음. 의료기관평가인증원 4주기 인정기준 1.4에 의거한 피신청인병원의 ‘낙상 위험환자 관리 지침’에 의하면 낙상 위험 평가 대상은 1) 입원 환자 2) 응급실 내원 환자로 명시되어 있으며 ‘65세 이상과 마약성 진통제를 투여한 환자’는 고위험군으로 하고 고위험군 환자는 ‘고위험 환자 낙상 위험 예방 관리 방법’을 적용한다고 되어 있음. 이에 의하면 신청인은 낙상으로 인한 골절로 응급실을 내원하였고 65세 이상이므로 ‘낙상 고위험군’에 해당하여 병원 규정에 따른 ‘낙상 위험 예방 관리 방법’을 적용해야 하나 ‘초기 낙상 평가와 진통제 투여 후 환자 상태에 대한 재평가’에서 상기 내용을 확인할 수 없었음. 그러므로 신청인이 ‘낙상 고위험군에 해당한다는 사실’이 의료진 간에 공유가 안 되었고 이로 인하여 영상 촬영실에서 기립 자세를 취하여 x-ray 촬영 시 낙상이 발생하였다고 생각할 수 있으므로 통증 주사를 근육 주사한 것은 적절한 조치였으나 이후 ‘낙상 고위험군 환자’의 관리 면에서는 일부 부족한 면이 있었다고 사료 됨. 3) 응급실 내 낙상 발생 후 치료 및 경과 관찰의 적절성(뇌 영상 검사 추시 시기의 적절성 여부) 12월 13일 08:00경 낙상 발생 후 시행한 x-ray와 낙상 전인 07:11에 시행한 x-ray를 비교하면 우측은 큰 변화가 없으나 좌측은 상완골 근위부 골절이 3분 골절에서 4분 골절로 진행된 것으로 의심할 수 있는 소견이 있으며CT에서도 같은 소견을 관찰할 수 있음. 낙상 후 시행된 두개골 x-ray에서는 특이한 소견이 없고 의식의 변화도 없었으나 12월 16일 의식의 변화가 나타나 시행한 뇌 특수 촬영(CT와 MRI)에서 다발성의 작은 뇌경색 소견이 소뇌와 기저핵 부분에 나타나 신경외과 협진하고 보존적 치료함. 그러므로 신청인의 뇌 특수검사 시기와 치료는 적절한 것으로 사료됨. 4) 2022년 12월 14일 수술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 양측 상완골 근위부 골절에 대하여 12월 14일 수술 시행함. 상완골 근위부 골절의 수술적 치료는 2분 또는 3분 골절은 관혈적 정복과 내고정술이 적응되며, 역행성 견관절 치환술은 70세 이상의 3, 4분 골절, 탈구나 회전근개 파열이 동반된 경우 시행한다고 알려져 있음(참고문헌 2). 신청인은 우측은 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하고 좌측은 역행성 견관절 치환술을 시행하여 신청인 상태에 따른 수술 적응증은 적절하였으며 수술 후 x-ray 상 내고정물의 위치와 고정 정도는 양호하여 술기도 적절한 것으로 사료됨. 참고로 신청인의 최초 좌측 상완골 골절은 3분 골절이었고 낙상 후 4분 골절로 진행하였으나 신청인의 나이에서는 3분 골절과 4분 골절 모두 역행성 견관절 치환술에 적응이 되므로 낙상으로 인하여 수술 방법이 달라진 것은 아니며 좌측 수술 시 와이어를 사용하여 근위 골편을 고정한 것이 예후에 악영향을 끼치는 것은 아님.
5) 2022. 12. 14. 수술 후 치료 및 경과관찰의 적절성 2023년 1월 3일 수술 3주 후 X ray 상 골절 부위 유합 중인 것으로 보이며 1월 20일 X-ray에서도 우측 수술 부위는 변화 없이 유지됨. 당시 환자가 호소는 통증 및 관절 가동 범위 제한은 일반적으로 발생할 수 있는 수술 후 관절강직에 의한 증상으로 생각되며 경과 관찰은 적절해 보임. 1월 25일 퇴원하였고 2월 7일 외래에서 시행한 X-ray에서 우측의 일부 정복 소실 소견 확인되었으나, 나이 및 전위 정도 고려 시 경과 관찰할 수 있을 것으로 판단되어 4주 후부터 물리치료 예약하였으나 3월 13일과 4월 3일 타병원 방문하여 우측 불유합 소견 의심하여 4월 6일 수술하였으나 감염성 불유합이 의심되어 관절성형술 후 감염 치료하고 6월 29일 역행성 견관절 치환술을 시행함. 2023년 양측 상완골 골절 치료 후 상태는 '어깨는 1/3 정도 올라가고 누워서는 다 올려요’ 라고 함. 그러므로 피신청인병원에서 2022년 12월 14일 수술 이후 경과 관찰에서 부적절한 면은 없는 것으로 사료 됨. 6) 2022. 12. 14. 수술 전, 후 설명의무에 대한 사실관계 수술동의서는 12월 13일 좌, 우측 각각 작성하였음. 좌, 우측 동의서 모두 수술명이 관혈적 정복술 및 내고정술로 기재되어 좌측은 실제 시행한 수술과 다르다는 의견이 있으나 12월 14일 경과기록 상 ‘좌측에 대하여 인공관절 치환술을 시행해야 하는 이유를 환자와 보호자에게 설명하고 동의하여 관절 치환술을 시행’하였다고 기재되어있어 좌측 수술(역행성 견관절 치환술)에 관한 사전 설명은 충분하다고 사료 됨. 각각 동의서 상 수술의 목적, 효과, 방법, 문제점 및 합병증에 관한 설명과 환자 대리인 (딸)의 자필서명도 확인하였음. 나. 인과관계 1) 양측 어깨 관절가동범위 제한의 원인(피신청인병원의 의료행위와 관련된) 상완골 근위부 골절의 합병증으로 외상 후 견관절 강직 및 감염이 있으며(참고문헌 3) 감염의 경우 관절 강직이 약 4~19% 정도로 나타난다고 알려져 있음. 이런 합병증은 노년층의 분쇄골절에서 더 흔함(참고문헌 2). 따라서 현재 환자가 호소하는 증상은 외상 및 수술 후 관절강직, 감염 등에 의한 것으로 판단 됨. 2) 신청인이 주장하는 낙상 후 발생한 건망증 및 두통의 원인(피신청인병원의 의료행위와 관련된) 두통은 특별한 원인 없이도 발생하는 경우가 많으므로 두통의 병력이 있는 경우 낙상에 의한 외상이 두통 유발의 한 원인이 되었을 가능성은 있으나 진료 기록 상 객관적인 기억력 이상은 확인할 수 없었음. 그러므로 건망증에 대하여는 유무 및 원인을 판단하기가 어려움. 다. 종합소견 본 건에 관한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) x-ray 촬영 시 낙상 관리가 부적절하였다. (2) 낙상으로 인하여 기존 골절이 악화하였다. (3) 이로 인하여 수술이 커졌고 현재 관절 운동 범위가 감소하였다. (4) 낙상 후 뇌손상에 대한 검사와 치료가 늦었다. 이에 대한 감정부 회의 결론은 다음과 같음. (1) 신청인은 피신청인병원 규정 상 ‘낙상 고위험군’에 해당하나 이에 대한 평가와 의료진 간 공유가 적절하게 이루어지지 않아 x-ray 촬영 시 낙상이 발생하였다고 볼 여지가 있음. (2) 낙상으로 인하여 좌측 상완골 근위부 골절이 3분 골절에서 4분 골절로 진행하였다고 볼 수 있으나 이로 인하여 수술이 커진 것은 아님. (3) 현재 신청인이 호소하는 관절 운동 범위감소는 골절 자체 및 감염성 불유합의 재수술에 의한 부작용으로 사료됨. (4) 낙상 후 뇌 검사 및 치료는 적절하게 이루어졌다고 사료 됨. [조정결과] 본 건은 조정 합의 되었음. [참고문헌] 1. 대한의료영상기술연구회, 청구출판사, 의료영상학 6판, 2019, p: 146, 149 2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1558- 1561 3. Court Brown CM et al. LWW. Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 8th ed, 2014, p: 1560 4. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 2102- 2105 [예방 Tip] 65세 이상의 노년층에서 낙상은 년 30-40%의 빈도로 발생하며 80세 이상에서는 50%를 상회하고 입원 중 노인 환자 낙상은 0.6~ 3.6/1,000 로 발생하며 낙상은 노인 사망 원인의 5 %를 차지한다고 알려져 있음. ( 참고문헌 4 ) 또한 병의원 내 60세 이상 환자의 낙상 사고는 전체 낙상 사고의 77.6 %를 차지하고 기저질환, 인지상태 및 약물복용과 관련이 있음. 그러므로 노인 환자의 내원과 입원 치료가 가능한 모든 의료기관에서는 노인 낙상에 대하여 특별히 주의를 기울여야 한다고 볼 수 있음. ‘의료기관평가인증원’ 4 주기인증 기준에서 낙상 예방 활동은 ‘환자안전 보장활동’ 기준 1.4 에 해당하며 각 병원마다 상기 기준에 적합한 규정, 지침을 작성하고 이를 따르도록 되어 있음. 피신청인병원은 이에 따른‘낙상위험환자 관리지침’을 응급실에서 작성하였으나 응급실 내원 처음 x ray 촬영하고 마약성 진통제 투여 후 ( 07:30) 낙상 위험도 평가 ( 07:30, 08:20)에서 환자는 65세 이상과 마약성 진통제 투여로 고위험군에 해당하나 이에 대한 평가가 이루어지지 않았고 이로 인하여 환자 상태에 관한 의료진 간의 의사소통 부재 (communication failure)로 x ray 촬영 검사 도중 다시 낙상이 발생하여 상완골 근위부 골절이 악화되는 사고가 발생하였음. 노인의 원내 낙상은 흔히 일어나며 치명적인 악결과를 초래할 수 있으므로 환자안전에 관심을 갖고 항상 주의를 기울여야 낙상 사고를 예방할 수 있음. |
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