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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 슬관절 전치환술 후 발생한 외반 변형 진행에 따른 재치환술 시행 사례
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[사건 개요] 신청인(여, 60대)은 10년 전부터 시작된 양측 무릎 통증으로 연골주사, 물리치료, 한방치료 등 치료력이 있는 환자로 양측 무릎 통증을 주소로 피신청인병원 내원하여 양측 원발성 무릎관절증 진단하 양측 슬관절 전치환술 시행 후 우측 외반슬 소견으로 타병원에서 우측 무릎 재수술 받게 되었다 주장하며 조정신청을 하였음. [치료 과정] 신청인은 사건 당시 60대 후반 여성으로 무릎 통증(10년 전 발생)으로 주사치료, 물리치료 등 받은 진료력이 있는 환자임. 양측 무릎 통증(NRS 5점)을 주소로 2024년 1월 피신청인병원 내원하여 대퇴사두근각(Q-angle) 검사 결과 우측 8도 내반, 좌측 10도 내반 확인 및 X-ray상 양측 무릎 골관절염 소견으로 양측 무릎 수술치료 결정함. 1월 15일 입원하여 양측 무릎 MRI 시행(판독 결과: 양측 무릎의 연골 연화증, 반월상 연골의 퇴행성 파열 등) 후 다음날 좌측 슬관절 전치환술 시행, 수술 후 7일째 우측 슬관절 전치환술 시행함. 이후 관절운동 치료 받고 2월 초 퇴원 후 2월말경 외래 내원하여 우측 다리가 휘어진 느낌이라고 호소하였고 피신청인병원 의료진은 목발을 사용할 것, 예약된 날짜에 내원할 것을 설명함. 3월 19일 둔하고 결리는 느낌으로 △△병원 외래 내원하여, 슬관절 전반적 불안정성(global instability +++) 소견있어 1개월 후 추적관찰 권고받음. 4월 2일 우측 무릎 통증과 X자 다리가 된 것 같음을 주호소로 □□병원에 내하여 X-ray, CT 촬영(판독 결과: 외반슬 변형) 후 우측 슬관절 전치환술 후 외반슬 변형으로 우측 무릎 재수술 결정되어 4월 15일 우측 인공슬관절치환술 후 발생한 부정정렬(외반슬) 진단하 우측 인공 슬관절치환 재수술 받고, 물리치료 등 받고 수술 후 7일째 퇴원함. 5월 초 수술 후 외래에 내원하여 X-ray 검사 후 수술 부위 잘 유지되고 있는 소견 확인됨. [분쟁 쟁점] 환자측(신청인): 우측 슬관절 전치환술 후 외반변형 발생하여 재수술 받게 되었음. 병원측(피신청인): 외반변형은 신청인의 허리 협착증에 의한 신경압박과 슬관절 퇴행성 관절염 후유증에 따른 근육위축으로 나타나는 것이며 무릎의 덜컹거리는 느낌은 인공관절의 합금 및 플라스틱과 주변 조직의 마찰로 인한 자연스러운 현상임. [감정의견] 가. 과실 유무 1) 2024년 1월 16일 시행한 좌측 슬관절 전치환술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 당시 69세 여성으로, 양측 무릎 통증으로 인해 한의원 치료 및 연골주사, 물리치료 등을 받다가 2024년 1월 4일 양측 무릎 통증을 주소로 피신청인병원 내원하였음. 내원하여 시행한 X-ray 상 요추는 우측 퇴행성 측만증과 제1 요추 압박골절 소견이 있었고, 우측 무릎은 K-L grade III, 좌측 무릎은 K-L grade IV의 골관절염 소견이 나타났으며 대퇴사두각(Q-angle)은 검사 결과 우측 8도 내반, 좌측 10도 내반 확인되어 슬관절 전치환술을 결정함. 슬관절 골관절염 시 전치환술의 주 적응증은 변형을 동반하거나 동반하지 않은 심한 관절염으로 통증을 호소하는 경우이며(참고문헌 1), 심평원 기준으로 65세 이상 환자에서 K-L grade III, IV의 무릎 골관절염은 슬관절 전치환술의 적응증에 해당하므로 신청인에게 슬관절 전치환술을 결정한 것은 타당한 조치임. 좌측 수술은 2024. 1. 16. 시행하였으며 수술 후 X-ray 상 대퇴 치환물은 6도 외반으로 삽입되어 적절하였다고 사료됨. 2) 2024년 1월 23일 시행한 우측 슬관절 전치환술의 적응증 및 술기의 적절성
우측 수술은 2024년 1월 23일 시행하였으며 수술의 적응증은 상기한 바와 같이 적절하다고 사료됨. 그러나 수술 후 X-ray 상 대퇴 치환물은 좌측과 비교해 외반이 증가한 상태(외반 10도)로 삽입되어 우측의 경우 술기가 완벽하다고 보기는 어려움. 3) 수술 후 경과관찰 및 처치의 적절성(재수술의 필요성 여부 포함)
수술 후 관절 운동치료 시행하였으며 퇴원 약 처방하고 2월 5일 퇴원하였음. 퇴원 당시 창상은 깨끗하였고 보행 잘하였으며 관절운동 범위는 양측 0-125도 였음. 2월 29일 외래 내원 시 ‘서 있을 때 우측 다리가 휘어진 느낌’을 호소하였으며 3월 7일에도 같은 증상을 호소하여 목발 사용하고 예약 날짜 재내원 권유하였음. 수술 후 1월 30일 하지 전장 X-ray 시행하고, 외래 진찰하여 경과관찰은 적절하다고 볼 수 있으나 결과적으로 볼 때 외래 추시 시 ‘외반 변형과 재수술의 가능성에 대한 설명’이 없었던 점은 일부 아쉬운 부분이라고 할 수 있음. 4) 양측 슬관절 전치환술 관련 설명의무에 대한 사실관계
수술동의서는 2024년 1월 4일 작성하였음. 동의서 상 진단명, 수술명, 수술목적 및 필요성, 수술방법 및 발생 가능한 합병증으로 감염, 사망, 탈구, 하지부동, 신경마비 및 폐지방 경색증 등이 기재되었고 설명 의사와 신청인의 자필서명을 확인할 수 있음. 나. 인과관계 1) 우측 슬관절 재치환술 받게 된 원인 신청인은 우측 외반슬을 주소로 3월 19일 타병원 방문하여 검사 후 슬관절 불안정성 진단받고 한 달 후 추시관찰 권유하였으나 4월 2일 다른 병원(□□병원) 방문하여 우측 외반슬 변형 진단 하 4월 15일 우측 슬관절 재치환술 시행하였음. 상기한 기록을 참고하면 1. 23. 피신청인병원에서의 수술 시 술기가 완벽하다고 보기는 어려우며 수술 후 슬관절 불안정성과 외반슬 증상이 나타나 재 치환술을 시행한 것으로 생각할 수 있음. 2) 신청인이 주장하는 장시간 보행 시 발생하는 우측 무릎의 부종 원인 신청인이 호소하는 우측 무릎의 증상은 슬관절 전치환술 후 자주 발생하는 활액막염 등에 의한 것으로 두 차례 슬관절 치환술 후 발생 가능한 증상으로 사료됨. 3) 신청인이 주장하는 좌측 슬관절의 덜컹거리는 느낌의 원인 2024년 5월 7일 추시 X-ray 상 좌측 슬관절 전치환술 상태는 양호하므로 신청인이 호소하는 좌측 무릎의 증상은 슬관절 전치환술 후 대퇴 부품과 폴리에틸렌 혹은 대퇴 부품과 슬관절 부품의 마찰에 의해 발생하는 증상으로 사료되어 피신청인 병원의 수술과는 관계없는 것으로 보임. 다. 종합소견 본 건에 관한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 일차 수술의 술기 부족으로 우측 외반슬이 발생하였다. (2) 이로 인하여 재수술을 하였다. (3) 좌측 무릎도 덜컹거리는 증상이 잔존한다. 이에 대한 감정부회의는 다음과 같음. (1) 1월 23일 피신청인병원에서의 수술 시 술기가 완벽하다고 보기는 어려우나 수술 후 악결과로서 슬관절의 불안정성과 외반 변형이 초래되었다고 사료됨. (2) 일차 수술 후 상기한 변형 및 슬관절 불안정성이 심하게 나타나 재치환술을 시행한 것으로 생각할 수 있음. (3) 2024. 5. 7. 추시 X-ray 상 좌측 슬관절 전치환술 상태는 양호하므로 신청인이 호소하는 좌측 무릎의 증상은 슬관절 전치환술 후 관절 대치물의 마찰에 의해 발생하는 증상으로 사료되어 피신청인병원의 수술과는 관계없는 것으로 보임. [조정결과] 본 건은 조정 합의 되었음. [참고문헌] 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1339 2. 대한슬관절학회, 영창출판사, 슬관절학 3판, 2019, p: 1352- 1361 [예방 Tip] 슬관절 전치환술 후 발생하는 불안정성은 발생 시기와 관계없이 슬관절 전치환술 실패의 가장 큰 원인 중 하나임. 여러 원인이 복합적으로 작용하지만 대부분 잘못된 술기에 의해 발생하므로 세심한 수술 술기가 매우 중요하다고 볼 수 있으며, 재치환술의 10-22%에서 그 원인이 됨. 불안정성을 유발하는 요인은 다양하며, 이 중 환자 측 요인은 충분한 수술 전 검사로 예방 가능하고 수술 중 요인을 예방하기 위해서는 적절한 치환물 선택, 정렬 회복, 굴곡-신전 간격의 일치, 연조직의 균형 등에 대한 술자의 올바른 술기가 중요하다고 알려져 있음(참고문헌 2). 그러므로 이런 문제를 예방하기 위해서는 정확한 술 전 진찰과 검사 및 술기가 필요하며 경험이 적은 술자의 경우 수술 시 computer 보조(computer assisted) 수술법을 사용하는 것이 도움이 될 것으로 사료 됨. |
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