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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 발목 외상 후 시행된 금속내 고정술 및 수술 후 창상 이개·피부병변에 관한 사례
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[사건 개요] 신청인(여, 50대)은 2022년 6월 24일 낙상 후 발생한 좌측 발목과 우측 무릎 통증 주소로 피신청인병원 내원하여 좌측 비골 원위부 첨부 골절 소견으로 2022년 7월 5일 수술 받음. 수술이 필요하지 않았음에도 과잉 치료(수술) 시행하였고, 수술로 인해 메탈 알러지가 발생하였고, 메탈 알러지를 접촉정 피부염으로 오진하여 수 차례 추가 수술받게 되어 좌측 발목 통증과 피부 유착, 관절 구축 등으로 우울증 및 공황 증상이 발생하였다 주장하며 조정신청을 하였음. [치료 과정] 신청인은 사건 당시 50대 초반 여성으로 2018년 좌측 발목 활막절제술, 우측 발목 활막절제술 및 수술 상처 배농술, 세척 및 변연절제술 등 받은 수술력 있은 환자임. 2022년 6월 24일 신청인은 내원 전일 낙상 후 발생한 좌측 발목과 우측 무릎 통증을 주소로 피신청인병원 내원하여 X-ray 검사 후 좌측 비골 원위부 첨부 골절 소견으로 수술적 치료 계획함. 2022년 7월 4일 피신청인병원 입원하여 좌측 발목 MRI 촬영 후 좌측 비골 원위부의 골절 및 전거비인대 재파열 진단 하 7월 5일 좌측 하지 관혈적 정복술 및 내고정술 및 변형브로스트롬 수술 받음. 수술 후 물리치료 및 도수치료 받으며 경과관찰 받음. 7. 13. 및 7. 15. 수술 부위 삼출물(oozing) 확인되어 압박드레싱 받은 후 7. 18. 퇴원함. 7. 19. 세척 및 변연절제술 위해 입원하여 수술받음. 7월 21일부터 7월 27일까지 수술 부위 주변 피부 삼출물 확인되었고, 간지러운 증상 호소하여 항히스타민제(페니라민정, 클로르페니라민말레산염 2mg) 경구 투약하며 경과 관찰 후 7월 27일 퇴원함. 8월 1일 환부 깨끗함을 확인함. 2022년 8월 6일부터 8월 13일까지 수술 부위 피부 간지러운 증상으로 △△피부과병원, □□대학병원 피부과 외래 내원하여 진료, 8월 19일 핀 삽입부 피부 표면에 지속적인 홍반으로 ○○대학병원 피부과 외래 내원, 8월 22일 열린 상처 주변부 홍반 일부 호전되었으나 지속적으로 가려움을 호소하여 드레싱 및 약 처방 받음. 1주일 전부터 상처 부위 벌어지는 증상을 주소로 피신청인병원 입원하여 8월 26일 육아종 제거술 및 삽입물 제거술 받았으며 진공음압창상치료(Cura-Vac) 적용 후 8. 31. 퇴원하고 9. 2. 상처봉합술 받음. 항히스타민제 변경(아디팜정, 히드록시진염산염 10mg) 후 경과관찰 하며 9. 8. 퇴원함. 이후 피신청인병원 입원하여 상처 봉합술 소독 받았으며 외래 내원하여 허리 및 어깨 통증에 대하여 신경차단술 받음. [분쟁 쟁점] 환자측(신청인): 산재 신청하였으나 좌측 비골 골절이 명확하게 확인되지 않는다는 답변받음. 골절이 아니거나 심한 골절이 아님에도 과잉 진료로 수술 진행하였음. 수술 후 메탈 알러지 발생하였는데, 접촉성 피부염으로 오진하여 수 차례 추가적인 수술 받게 되었으며, 좌측 발목 통증과 피부 유착, 관절 구축이 있으며 이로 인해 우울증 및 공황장애 증상이 발생함. 병원측(피신청인): 영상 검사 상 좌측 비골 원위부 첨부 골절 소견 보여 외측인대 재건술, 정복술, 고정술 시행하였음., [감정의견] 가. 과실 유무 1) 2022년 7월 5일 수술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 당시 50대 초반 여성으로 좌측 발목 및 우측 발목 수술 기왕력 있으며 2022년 6월 24일 내원 전일 낙상 후 발생한 좌측 발목 통증을 주소로 피신청인병원 내원하여 진찰 후 영상 검사 시행함. 진찰 시 좌측 전거비인대 부위 압통이 있었으나 X-ray 상 특이소견 없으며 7월 4일 MRI 상 거골 상부에 골연골 병변이 관찰되나 비골 말단부 골절이나 인대 손상 소견은 저명하지 않고, 기존 전거비인대 파열 부위의 재파열에 대한 확실한 증거도 찾기 어려움. 그러나 기존 전거비인대 파열 수술 후 MRI 검사 방법은 불안정성이 있어도 진단 정확도가 떨어지기 때문에 제시된 단순방사선 사진과 MRI만으로 전거비인대 재파열에 따른 불안정성 유무를 정확히 판단하기는 어려움. 이런 경우 신체검사나 불안정성을 검사하는 스트레스 부하 방사선 사진 또는 역동적 초음파검사 등이 필요할 수 있으나 피신청인병원은 이런 검사를 하지 않았기에 정확히 언급할 수 없어 족관절의 인대손상 대해서는 정도를 평가하기는 어려우나 족관절 염좌로 보는 것이 타당하리라 판단됨. 그러므로 7월 5일 골절에 대한 수술은 적응증 및 술기가 적절하다고 판단하기는 어렵고 변형브로스트롬 수술(MBO)은 적절할 수 있다고 사료됨. 7월 5일 수술 시 예방적 항생제는 10:30 정주하였고 피부절개 시간은 11:40으로 정형외과학 교과서에서 권장하는 예방적 항생제 사용법(참고문헌 1)과는 일부 일치하지 않는 부분이 있으나 WHO guideline에서는 피부절개 전 2시간 이내 정주를 권장하므로 (참고문헌2) 예방적 항생제 용법에서 크게 부적절한 면은 없다고 볼 수 있음. 2) 2022년 7월 5일 수술 후 경과관찰의 적절성
7월 5일부터 7월 11일까지 항생제 치료하였고 7월 13일부터 수술 부위에서 진물(oozing)이 나와 드레싱 하면서 치료함. 7월 18일 퇴원하고 7월 19일 재입원하여 수술 부위 세척술과 변연절제술 시행하고 균배양검사 하였으나 음성으로 나옴. 이에 항생제 치료 계속하고 7월 27일 퇴원하여 △△피부과병원 및 □□대학병원 피부과 진료받음. △△병원에서 접촉성 피부염 진단 하 약 처방 받고 8월 16일 피신청인병원 내원하여 8월 23일 상처 부위 육아종 제거와 생검 계획함. 8월 22일 ○○대학병원 사진 자료에 의하면 수술부위 상처 이개(dehiscence)에 의한 감염 소견이 관찰됨. 8월 26일 피신청인병원에서 재수술(육아종 제거와 금속물 제거술) 시행하고 이후 수 차례 발목부위 염증을 치료하기 위한 수술을 시행함. 9월 26일 수술 시 균배양검사에서는 피부상재균인 coagulase 음성 포도상구균이 동정되어 적절한 항생제를 투여함. 신청인은 2023년 10월 30일 좌측 발목 측면부 압통과 발목 운동제한을 주소로 ■■대학병원 내원하였으나 ‘족관절 불안정성은 확실치 않고 잘 유지되어 특별한 치료가 필요하지 않다’는 소견을 얻고 피신청인병원의 2024년 2월 20일 영상 검사 상 2022년 7월 4일 검사와 비교하여 거골 상부의 골연골 병변은 진행하였으나 염증 소견은 나타나지 않았음. 그러므로 7월 5일 수술 후 수술 부위 상처 이개와 감염증에 대한 경과관찰과 처치는 적절한 것으로 사료됨. 3) 2022년 7월 5일 수술관련 설명의무에 대한 사실관계
수술동의서는 7월 5일 작성하였음. 동의서 상 수술명, 수술의 목적, 필요성, 과정과 방법 및 발생 가능한 합병증이 기재되었고 합병증에는 본 건에서 문제가 된 감염에 대한 언급이 있으며 신청인의 자필 서명을 확인하였음. 4) 피부 증상에 대한 진단 및 처치의 적절성
신청인의 발목 수술 후 발생한 피부 병변은 신청인이 ‘테잎(tape)이나 거즈가 살에 닿으면 피부염이 잘 생긴다’라고 언급한 기록을 확인할 수 있으며 7월 13일부터 수술 부위 진물이 언급되었고 7월 27일 기록 상 ‘수술 절개 부위가 아니라 수술 부위 주변부’에서 진물이 확인되며 8월 22일 사진 상 상처 이개에 의한 감염증이 관찰되므로 접촉성 피부염으로 상처 치유가 잘 안 되어 상처가 벌어지고(dehiscence) 이차적으로 감염이 발생한 것으로 사료됨. 피부 병변에 대하여는 피부과 외진에 따라 적절한 치료를 시행한 것으로 사료됨. 나. 인과관계 1) 좌측 발목에 삼출물 및 상처 벌어짐, 피부 유착 등 증상이 발생한 원인 제시된 상처 부위 사진을 토대로 판단한다면 수술 부위 이개(wound dehiscence)에 따른 이차 감염에 의해 상처부위 진물 및 상처가 벌어진 것으로 판단되며 이의 원인은 수술에 따른 일반적 세균감염이 원인일 수 있으며 접촉성 피부염으로 인해 피부 상태가 건강하지 못해 그 부위로부터 감염이 발생할 수도 있으리라 판단됨. 그러나 상기한 바와 같이 피신청인병원의 수술 예방적 항생제 사용법이 부적절하였다고 볼 수는 없음. 2) 좌측 발목 통증이 지속되는 원인 7월 5일 수술 및 감염에 따른 여러 차례 수술(금속 제거술 및 변연절제술 등)로 인해 관절 고정 및 재활 치료의 지연이 있었으리라 판단되고 이로 인해 발목관절에 정상적인 기능이 약화 되었으리라 판단할 수 있음. 수술과 수술 후 관리상 고정 등의 조치가 비교적 장기간 시행되었으므로 이에 따라 관절 강직 등에 의해 통증이 지속된다고 사료됨. 3) 신청인의 우울장애 및 공황증상의 원인 2024년 1월 24일 ▲▲병원 발행 진단서에 따르면, 해당 질환의 원인은 산재 최종불승인 처리가 된 이후 발생한 경제적 어려움, 분쟁 관련한 스트레스임. 공황장애의 경우 ▲▲병원 초진 이력에서 확인되는 바와 같이 9년여 전에도 병력이 확인됨. 다. 종합소견 본 건에 관한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 비골 골절 수술의 적응증이 의문임. (2) 금속 알러지를 접촉성 피부염으로 오진함. (3) 좌측 발목 통증과 피부 유착으로 운동제한이 있음. (4) 이로 인하여 우울증과 공황장애가 발생함. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 피신청인병원에서 2022년 6월 24일 및 7월 4일 시행한 영상 검사에서 비골 말단부 골절 소견을 확인할 수 없었음. 그러므로 7월 5일 시행한 비골 골절 수술의 적응증이 적절하다고 할 수 없음. (2) 신청인에서 발생한 주된 피부병변은 수술 부위 이개에 따른 이차 감염으로 사료되나 피신청인병원의 수술 예방적 항생제 사용법이 부적절하였다고 볼 수는 없음. 접촉성 피부염에 대한 진단과 치료는 적절하다고 사료됨. (3) 수술과 수술 후 관리상 고정 등의 조치가 비교적 장기간 시행되었으므로 이에 따라 관절 강직 등에 의해 통증이 지속된다고 사료됨. (4) 해당 질환의 원인은 산재 최종불승인 처리가 된 이후 발생한 경제적 어려움, 분쟁 관련한 스트레스임. 공황장애의 경우 ▲▲병원 초진 이력에서 확인되는 바와 같이 9년여 전에도 병력이 확인됨. 조정결과 본 건은 조정불성립 되었음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020 p: 27 2. WHO :Global guideline for the prevention of surgical site infection, 2nd ed. 3 January, 2018 예방 Tip 일반적으로 골절에 대한 수술 치료는 영상 소견 상 뚜렷한 골절선이 관찰되며 수술 적응증에 해당하는 경우에 시행하여야 하나 본 건 X-ray와 MRI 상 골절선을 확인하기 어려운 사례였음. 정형외과적 수술의 수술 예방적 항생제 용법은 교과서적으로 1세대 cephalosporin 제제를 피부 절개 전 한 시간 이내에 정주하도록 권유하고(참고문헌 1) vancomycin의 경우 피부 절개 전 두 시간 이내에 사용하도록 권유함. 그러므로 골절의 수술 치료는 자세한 영상 검사 확인 후 시행하여야 하며 수술 예방적 항생제 사용법은 교과서적 지침에 따라 행하는 것이 의료분쟁 시 대처하기가 용이할 것으로 사료 됨. |
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