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조정중재사례
| 경추부 후종인대골화증 환자, 심장부정맥 시술 시 척수 손상 및 중증장애 판정된 사례 | |||
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| 진료과목 | 내과 | 조회수 | 263 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#'심장부정맥'
# '척수손상'
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
환자(남, 50대)는 2021년부터 피신청인병원 심장내과 외래에서 발작성 심방세동 진단하 항부정맥제, 항응고제 등 약물치료를 받던 환자로, 2023년 1월 19일 발작성 심방세동에 대한 항부정맥제 불응성(AAD refractory)으로 추정진단 후, 2월 14일 입원하여 다음날 진정(sedation)하 3차원 빈맥지도화를 이용한 부정맥의 고주파 전극도자절제술(3D AF catheter ablation) 등(이하, ‘이 사건 시술’이라 함)을 받았다.
※ 입원 시 초기간호정보기록 상 “입원동기(주증상): 발작성심방세동, 후종인대골화증/ 과거력(병력 기타상세): 후종인대골화증” 기록되어 있으며, 내과 입원초진기록상 과거력에 후종인대골화증 기록이 없음.
2월 15일 시술 후 18:04경 양측 하지 및 상지 감각저하 호소(상지는 이전보다 감각 돌아왔다고 함), 18:27경 주치의 회진 신체검진 시행 시 배꼽 아래 감각 및 운동(belly button sensory, motor) 반응이 없어, 응급상황을 대비하여 혈관주사 라인을 확보(18G)하고, 신경외과 및 신경과 당직의를 호출하여, 19:40경 CT angio 3D aorta 검사 및 경추 MRI, 경추 CT 검사가 시행되었다.
영상검사 상 후종인대골화증(OPLL), 경추 척수손상(C-spine cord injury)이 확인되어 스테로이드 투여 후 21:30경부터 2월 16일 02:00경까지 비특이적 경추척수손상(Injury of cervical spinal core NOS) 진단으로 전신마취 하 후방 경유 제3, 4, 5, 6, 7 경추부 후궁절제술 및 경추간 후방 기구 고정술(Posterior fusion, cervical spine: Laminectomy and fusion C34567)의 신경외과적 응급수술이 시행되었고 02:15경 중환자실에 입실하며 신경외과로 전과되었다.
이후 사지마비가 지속되는 상태로 2월 17일 병실로 이동되어 재활의학과 운동치료 등을 받았으며, 적극적 재활치료를 위해 3월 3일 △△병원으로 전원하였다. △△병원에 전원되어 적극적 재활치료 중, 우측 하지 심부정맥혈전 및 폐색전증이 확인되어 2024년 1월 9일 피신청인병원으로 전원되어 입원 치료 후, 1월 15일 △△병원으로 재전원되어 현재까지 입원 치료 중이지만, 사지마비 후유장애(영구장해)로 진단되었다.
분쟁의 요지
[신청인, 환자]
심장부정맥 시술 당일 의료진이 시술이 시작되면 목침을 받치고 머리를 뒤로 떨어뜨린다고 하여 환자 본인이 후종인대골화증이 있어 목침을 받칠 경우 전신마비가 올 수 있다고 목침을 받치지 말라고 했는데 수술이 끝나보니 목침을 받쳤고, 경추 신경 4, 5, 6번이 눌려 전신마비가 발생하였다.
[피신청인, 의료기관]
시술 이전부터 후종인대골화증을 앓고 있었다고 수차례 언급했다는 신청인의 주장은 사실과 다르며, 시술 당일 환자 자세를 잡고 불편한지 확인한 후, 프로포폴을 이용한 진정(sedation) 후 기도(airway)가 확보 되도록 하는 과정에서 경도의 경추 신전이 불가피하게 발생하지만, 딱딱한 목침으로 목을 받치는 것이 아니므로 시술 시 환자 자세로 인해 마비가 발생했다고 보기 어렵다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 진단 및 이 사건 시술의 적절성 여부
○ 병력청취에 대한 간호정보조사와 문진기록의 차이 관련 의료기관의 조직상 의무해태 여부
○ 시술 전후 사지마비에 대한 진료의 적절성 여부
○ 이 사건 시술 시행전 환자의 자기결정권 보장 여부
분쟁해결방안
감정결과의 요지
환자는 □□□□□병원에서 2019년 11월 경추 후종인대골화증 진단을 받고 약물치료 및 악화 시 척추성형술 예정이었다. 후종인대골화증(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)은 척추체의 뒤쪽을 지지하는 인대가 서서히 뼈처럼 단단하게 굳어져 척추관을 지나는 신경을 압박, 신경장애를 일으키는 질환이며, 경추에서 많이 발생한다. 아직 그 원인은 확실하지 않고, 아시아에서 유병률(영상의학적으로 1.0 ~ 4.0 %)이 높으며 무증상인 경우도 많다. 신청인은 2021년 10월 28일 심방세동(분당맥박수 181)으로 피신청인병원에서 약물치료를 받았으나, 잘 조절되지 않는 발작성 심방세동으로 2023년 2월 15일 이 사건 시술을 시행받았으며, 치료방법 선택 및 시술과정은 적절한 것으로 판단된다.
영상 소견을 토대로 볼 때 시술 이후 발생한 사지마비는 기존 후종인대골화증으로 인해 척수가 압박받고 있던 상황에서, 시술과 연관된 자세로 인해 척수손상이 발생했을 가능성이 있지만, 시술 전후 신청인의 경추부위에 작은 외상성 충격이 가해졌을 가능성을 배제할 수 없다. 임상적으로 심한 후종인대골화증이 있으면, 경미한 외상 혹은 과도한 머리젖힘(hyperextension)에 의해서도 척수손상이 발생할 수 있고, 일반적으로 과도한 머리젖힘은 전신마취와 인공호흡을 위해 기관내 삽관할 때 발생하는데 피신청인병원에서는 전신마취를 하지 않았고 진정제 투여 및 자가호흡 상태에서 시술을 한 것으로 확인되며 안정적인 목받침과 머리받침을 적용하고 기도만 열린 자세에서 척수손상이 발생한 경우는 증례보고를 찾기 어려워 예측할 수 없었던 상황으로 보인다. 피신청인병원에서 진정상태에서 시행한 이 사건 시술 과정상 특별히 의학적 오류는 찾기 어려워 통상적인 진료라고 사료되며, 사지마비 증상이 나타난 후 신경외과적 진단 및 응급수술 과정도 비교적 적절하였다. 다만, 발작성 심방세동에 대한 전극도자절제술 후 발생한 사지마비로 큰 충격과 고통이 초래된 것은 사실이다.
- 시술동의서가 거의 부동문자로 되어 있으며, 2023년 2월 14일 입원당시 간호기록상 후종인대골화증이 기재되어 있는데, 동의서의 환자상태평가에서는 환자의 과거력, 특이체질 등 모든 항목에서 ‘무(이상 없음)’로 평가하여 시술자가 신청인의 후종인대골화증을 인지하지 못한 것으로 보인다. 시술 직전 신청인과 시술 의료인 사이에 구체적으로 “후종인대골화종을 앓고 있다”는 이야기를 말하고 들은 사실의 진위여부는 양측의 주장이 달라 확인하기 어렵다.
추가적으로 후종인대골화증 환자의 경우 경미한 충격 및 과도한 머리젖힘(hyperextension)을 상당히 조심해야 하는데, 예방적 조치 관점에서 일부 부적절한 점이 있다는 의견이 제시되었다.
처리결과
처리결과
[조정과정에서 고려된 사정들]
신청인에 대한 이 사건 시술 이전 2022년 11월 1일 ◆◆◆◆◆병원에서 촬영된 경추 X-ray 및 MRI 소견에 의하면, C2-T2레벨에 광범위한 후종인대골화증(OPLL)과 다발성 경추디스크 탈출증이 관찰되고 이에 따라 척추관 협착증과 다발성 척수압박소견이 보인다. 특히 C3/4, C4/5, C5/6, C6/7레벨에서 심각한 척수압박소견이 보인다. 이처럼 후종인대골화증으로 경추 신경이 이미 압박받고 있는 상태로, 목을 과도하게 신전시키거나 신전상태로 장기간 노출되는 자세는 척수손상을 유발할 수 있어서 주의해야 하고 또한 자세고정시 경추를 신전시키지 않고 자연스러운 중립자세 유지에 신경을 써야 하며, 자세를 잡은 후에도 신경학적 증상 악화 유무를 확인하는 조치도 중요하다. 따라서 신청인에 대한 위 시술을 전후하여 의료진은 신청인의 병력을 문진이나 관련 영상의 제출과 검토 등을 통하여 세심하게 확인하고 신경외과나 정형외과 등 관련 전문과와의 협진 등을 통하여 척수손상 등 신청인의 후종인대골화증의 악화나 마비 증세를 미연에 방지할 방법을 찾거나 시술의 진행과 중단 사이의 위험과 이득을 비교하여 신청인에게 선택할 수 있는 기회를 부여함으로써 환자의 자기결정권을 보장하는 것이 필요하였다고 보인다.
그런데 피신청인병원 입원 당시 간호정보 조사 시에는 문의를 거쳐 후종인대골화증을 기록하였지만 그 외의 내과의 기록에는 이에 관한 기록이 없고 위 시술 전날 작성된 심장내과의의 설명 하 이 사건 시술동의서의 과거병력란에는 ‘무’로 표기가 되어 있다는 사실로 미루어 볼 때, ① 위 시술을 시행한 의료진은 신청인의 병력청취나 간호정보조사 기록의 검토를 게을리 하였다고 볼 여지가 있는 점 ② 피신청인병원 의료진들 간에 환자의 병력자료에 관한 소통이 원활하게 이루어지지 않는 것은 피신청인병원의 조직상 환자의 위험예방에 미흡한 조치로 지적될 수 있는 점 ③ 위 시술시행 의료진이 신청인의 병력청취와 간호정보조사 기록에 주의를 기울이지 아니함에 따라 관련 전문과와의 협진을 거치지 아니하고 위 시술이 행해진 4시간 가까운 시간 동안 신청인의 목의 자세를 적절하게 관리하지 아니한 문제가 있다고 보이는 점 ④ 또한 피신청인병원의 의료진은 신청인의 병력을 공유하여 고려하면서 위 시술의 진행과 중단 사이의 위험과 이득을 신청인에게 구체적으로 설명함으로써 신청인이 이를 비교하여 선택할 수 있는 자기결정의 기회를 부여하였어야 할 것이나 이에 이르지 아니하여 신청인의 환자로서의 자기결정권 보장에 미흡하고 설명의무를 제대로 이행하지 아니하였다는 점이 논의되었다.
[합의에 의한 조정성립]
피신청인병원 의료진의 시술은 통상적인 방식으로 진행하였기에 시술 방법의 선택 및 시술과정 자체는 적절한 것으로 볼 여지가 있고 마비증세가 나타난 뒤의 처치는 비교적 신속하고 적절하였다고 보이는 점, 하지만 간호정보조사 시에 병력청취를 거쳐 후종인대골화증세가 기록되었음에도 불구하고 의료진 사이에 이에 대한 공유가 이루어지지 아니하고 내과기록에는 후종인대골화증에 대한 문진기록이 없을 뿐 아니라, 이 사건 시술 동의서의 과거병력란에 ‘무’로 표기되어 있어 환자의 병력청취나 진료기록의 검토 및 의료진들 간 환자의 병력 등에 관한 소통이 원활하게 이루어지지 않은 문제가 있어 보이는 점, 또한 환자의 병력을 고려하거나 공유하여 시술의 진행과 중단 사이의 위험과 이득을 상세히 설명함으로써 환자가 이를 비교하여 선택할 수 있도록 기회를 부여해야 했음에도 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않은 점, 신청인의 나이와 병력을 비롯한 신체적 여러 요인 등에 대하여 양 당사자는 사건의 진행 과정 및 감정 결과, 조정방안에 대해 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 원만하게 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 100,000,000원을 지급하고, 서로 이 사건에 관하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.