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조정중재사례
| 제왕절개 수술로 출산 후 산모가 폐혈관색전증으로 혼수상태가 된 사례 | |||
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| 진료과목 | 산부인과 | 조회수 | 22640 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#제왕절개
# 폐혈관색전증
# 심폐소생술
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(1975년생)은 임신 후 ●●병원을 다니다가 산후조리의 용이함 때문에 피신청인 병원으로 옮겼고, 신청인의 가족에게 문의한 바로는 신청인은 피임약을 복용하지 않았고 혈액질환이나 다른 질환도 없었으며 기타 과거력도 전혀 없었다고 한다.
신청인(36세, 여)은 피신청인 병원에서 2012. 10. 3.~30. 세 차례의 산전검사 결과 태아의 심음도 좋고, 혈액검사, 소변검사, 흉부 단순방사선검사, 기형아 검사, 당뇨 검사 모두가 정상으로 나왔고, 담당의가 첫째 아이를 제왕절개수술로 낳은 이력이 있으니 둘째도 제왕절개수술의 방법으로 출산할 것을 권하였고 신청인이 이에 동의하여, 같은 해 11. 6. 11:50 둘째 아이를 출산하였다.(신생아 2.79kg, 아프가 점수 9점, 피신청인 병원은 신청인과 보호자인 남편에게 환자의 상태 및 수술의 목적, 합병증을 설명하고 동의서를 받았다고 의무기록에 기재)
수술 당일 회복실을 거쳐 입원실로 돌아왔고, 의무기록상 신청인은 복대를 하고 있었으며 수술부위 통증 이외에 별다른 이상 증세를 보이지 않은 것으로 기재되어 있고, 신청인측은 신청인이 밤에 한기를 느끼면서 가슴이 답답한 증상으로 잠을 못 잤다고 하면서 가슴이 답답하다고 하자 피신청인 병원이 복부 맛사지를 두 차례에 걸쳐 해 주었다고 주장하나 의무기록에서는 확인할 수 없으며,
신청인은 다음날인 2012. 11. 7. 11:10 신청인이 다리 저림를 호소하자 간호보조원이 마취 때문에 그럴 수 있다고 했다고 주장하고, 의무기록에는 같은 날 09:18 아침 회진과 11:16 확인 시에도 특이 소견이 보이지 않았고 “오늘 하루는 보호자분이 옆에 계시자”라고 설명했다고 기재되어 있다.
같은 날 12:31 신청인의 전화를 받고 간호사가 병실에 가 보니 신청인이 숨을 가쁘게 쉬고 있었고, 앰부백을 이용한 산소공급을 시행하면서 12:34 집중치료를 위해 환자를 수술실로 이동하였으며, 12:36 환자가 의식이 혼미해지고 심폐정지의 소견을 보여 심폐소생술을 지속한 결과 12:41 심장박동 및 혈압이 돌아왔으나 의식은 돌아오지 않았고, 12:48 다시 심박동이 감소하여 심장마사지를 재 시행하였으며, 13:10 보호자가 도착하지 않은 상태로 같은 날 13:10 신청외 ○○병원으로 응급 전원하였다.
○○병원에서 진단 결과, 활력징후가 불안정하며, 가슴 CT와 조영술 결과, 발생 원인을 알 수 없는 폐혈관색전증과 두부 손상으로 인한 경련 발생으로 진단되어 중환자실에 입원하였고, 신청인의 전반적 상태를 보아 상급병원으로의 전원이 필요하다는 판단에 따라 같은 날 16:40 ▲▲병원(종합병원)으로 재 전원하여, 다음 날인 11. 8. 17:00 ▲▲병원에 도착하였고,
▲▲병원은 저온치료를 시행하면서 2012. 11. 13. 두부 CT 검사 결과 저산소성 뇌손상이 심하고 더 이상의 치료방법이 없다면서 연고지 병원으로 전원할 것을 권유하여 신청인을 연고지 근처 병원으로 옮겼고, 식물인간으로 누워있다.
분쟁의 요지
신청인은 “피신청인이 선행 제왕절개술 경험이 있어 30% 정도는 잘못될 수 있으니 둘째 아기도 자연분만으로 낳지 말고 제왕절개술을 받도록 권유하였고, 수술 다음날 11:10경 간호보조원에게 다리가 저리다고 했더니 마취 때문에 그럴 수 있다고 했으며, 그 후 호흡곤란, 입술 주위 청색증이 있음에도 이를 주의깊게 관찰하지 않아 폐혈관전색증의 발생을 감지하지 못하여 응급치료의 시기를 놓쳤으며, 심폐소생술을 실시하였으나 산소호흡기를 사용하지 않고 20분 정도를 방치한 의료과오로 산모가 치명적인 결과를 맞게 되었다”고 주장하면서 피신청인 병원과 신청외 병원들에 지급한 치료비(향후치료비 포함), 개호비, 위자료 등 합계 금 2억 원의 배상을 청구함에 대하여,
피신청인은, 신청인의 제왕절개술 후 증세는 통상의 제왕절개술을 받은 산모들과 비교하여 별반 다르지 않고 활력징후도 120/60mmHg, 84회/분, 20회/분, 36.5°C도로 안정적 소견이었고, 의사는 환자의 상황, 당시 의료수준, 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 방법을 선택하여 진료할 수 있으므로 진료방법 선택에 관하여 의사의 판단이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 특정한 진료방법을 선택한 결과가 좋지 않았다는 사정만으로 의료과실이 있다고 평가할 수 없다는 대법원 판례(2007 5. 31. 선고 2005다5867 판결)를 참고하면, 자연분만이 아닌 제왕절개술을 선택한 피신청인의 분만방법의 선택에 과실이 있다고 할 수 없고, 또한 선행 제왕절개술 경험을 가진 산모의 경우 자연분만 시 자궁파열 등의 위험이 높아, 산모 및 보호자가 ‘이전의 제왕절개 분만 후 자연분만(VBAC)'을 원하는 경우가 아니면 2번째 출산도 제왕절개술을 선택하는 것이 원칙이므로, 신청인이 산전진찰 시 VBAC을 원한 사실이 없고 제왕절개술에 동의하였으며, 그리고 폐혈관색전증은 제왕절개술 이외에도 임신 자체만으로도 발생될 수 있는 질환이므로 분만의 방법 선택이 문제라고 주장할 수 없다고 하면서, 신청인이 폐혈관색전증 발병 사실 혹은 가능성을 감지하지 못하고, 그에 따른 조속한 진단 및 치료 시기를 놓쳤다고 주장하나, 폐혈관색전증은 대부분의 환자에서 전구증상 없이 갑자기 나타나는데, 신청인의 경우도 수술 다음날 11:16까지도 아무런 이상이 없다가 12:30 갑자기 증상이 발생하였던 경우이며 특별히 집중관찰을 요하는 경우도 아니었다고 주장하였다.(보호자가 24시간 환자 옆에 상주하라는 피신청인의 고지에도 보호자들은 환자를 혼자 두었음)
또 폐혈관이 막히고 나서야 활력징후의 변화가 나타나고 청색증이 발생하므로 이보다 먼저 폐혈관색전증을 진단하는 것은 불가능하고, 폐혈관색전증 진행으로 인한 심폐정지 등을 예방할 수는 없으며, 피신청인의 대응도 호흡곤란, 청색증을 확인한 즉시 3분 이내에 마스크 산소공급이 시행되었고 5분 이내에 기관 내 삽관 및 즉각적인 심폐소생술이 시행되었으므로 신청인의 주장대로 산소호흡기를 사용하지 않고 20분 정도 방치하여 치명적인 결과가 초래되었다고 할 수 없고 따라서 의료과오는 없었다고 주장하였다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
◦ 출산 방법 선택에 있어서의 과실 유무
- 출산 방법으로 제왕절개술을 선택함에 있어서의 과실 유무
◦ 설명의무 이행 여부
- 수술방법과 내용, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항에 관해 설명은 적절하게 되었는지 여부
◦ 시술 및 질병 발생 시의 대처에 있어 의료적인 과실 유무
- 시술로 인한 증세 발현인지 및 증세 발현 후 응급처치는 적절하였고 상급병원으로의 전원도 적절하였는지 여부
◦ 질병을 예방하거나 결과를 회피하기 위한 주의의무의 이행 여부
- 폐혈관색전증의 발생 가능성을 예측하고 이를 예방하기 위한 노력을 기울였는지 혹은 증세 발견에 부족함이 있었는지 여부
분쟁해결방안
감정결과의 요지
감정부의 감정의견은, 임신, 특히 제왕절개 수술 시에는 폐혈관색전증의 위험성이 증가한다는 것은 잘 알려진 사실이며, 2011. 미국 산부인과학회에서는 모든 제왕절개수술을 받을 환자에게는 수술 전 하지에 압박을 가하는 장치를 부착을 권고하라는 지침을 발표하여 국가적 진료지침이 되었고, 국내에도 임신 중 특히 제왕절개수술시 혈전증 예방을 위하여 압박 탄력 스타킹을 착용하라고 권고하는 지침들이 있는 점에 비추어, 이러한 예방적 조치들이 혈전증을 완벽하게 예방할 수는 없다 하더라도 최소한의 노력을 한 흔적도 없다는 것이며,
또한 간호기록에 의하면 간호사가 환자의 전화를 받고 1분 후부터 산소 공급과 보조 호흡이 시작되었고, 5분 후 기도 확보와 심폐소생술이 시행되었으므로 피신청인 병원에서의 응급처치는 적절하였고, 자가 호흡 및 혈압 회복 후 상급병원으로의 전원도 적절하였던 것으로 보면서, 폐색전증 환자의 약 10%에서는 혈압저하 및 심장마비가 나타나고, 심폐소생술을 시행한다 하여도 사망하는 경우가 있다고 보아 발병 후 대응에 있어 신청인이 주장하는 바와 같은 대응 지체나 과실이 있다고 보기 어렵다는 것이다.
손해배상책임의 유무
1. 출산 방법 선택에 있어서의 과실 유무
의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지고 있으며, 제왕절개술의 기왕력이 있으면서 자연 분만을 할 경우시 자궁파열, 태아저산소증, 태아사망 등의 위험성이 있기 때문에 일반적으로 반복적인 제왕절개술이 권유되고 있고, 신청인측이 반복 제왕절개술에 동의한 점 등을 근거로 하여 볼 때, 자연분만이 아닌 반복 제왕절개술을 권하여 이를 실행한 피신청인 병원의 조치에 과실이 있다고 볼 수 없는 것으로 판단된다.
2. 설명의무 이행 여부
의사에게 부여된 설명의무는 그 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없으며, 그 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생 가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다고 보는 판례(대법원 1995. 1. 20. 선고 94다3421 판결, 2002. 10. 25. 선고 2002다48443 판결 등 참조), 그리고 의사로서는 절차상의 조치로서 적어도 환자에게 설명한 내용을 문서화하여 이를 보존할 직무 수행상의 필요가 있다고 보이는 점, 응급의료에 관한 법률 제9조, 같은 법 시행규칙 제3조 및 [서식] 1에 의하면, 통상적인 의료행위에 비해 오히려 긴급을 요하는 응급의료의 경우에도 의료행위의 필요성, 의료행위의 내용, 의료행위의 위험성 등을 설명하고 이를 문서화한 서면에 동의를 받을 법적 의무가 의료종사자에게 부과되어 있는 점, 의사가 그러한 문서에 의해 설명의무의 이행을 입증하기는 매우 용이한 반면 환자측에서 설명의무가 이행되지 않았음을 입증하기는 극히 어려운 점 등에 비추어, 특별한 사정이 없는 한 의사측에 설명의무를 이행한 데 대한 입증책임이 있다고 해석하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상 및 법체계의 통일적 해석의 요구에 부합한다고 할 것이므로, 수술동의서에 피신청인 병원이 신청인과 그 보호자에게 반복 제왕절개술에 따른 휴유증으로 설명한 내용으로 폐혈관색전증 등의 합병증에 대하여 기재되어 있지 않다면 피신청인 병원이 수술의 합병증 특히 폐혈관색전증에 대한 설명의무를 이행하였다고 볼 수 없다고 판단된다.
3. 시술 및 질병 발생 대처 시에 의료적인 과실 유무
전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려우므로, 반복 제왕절개수술 후 하루가 지난 신청인이 폐혈관색전증으로 인해 식물인간이 된 경우, 그 증상 발생에 관하여 의료 상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 입증함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나(대법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 참조), 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과 발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 입증책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니라고 할 것이다(대법원 2004. 10. 28. 선고 2002다45185 판결 참조).
따라서 반복 제왕절개수술 후 폐혈관색전증의 위험성이 증가한다는 것은 잘 알려진 사실이고, 특별한 병적인 상태가 없는 경우에도 발생할 수 있다는 점, 신청인에 대한 반복 제왕절개수술 및 그 수술 후에 문제가 될 만한 특별한 사정이 보이지 않는다는 점, 폐혈관색전증의 유발 원인은 임신, 과거력 등 여러 요인들이 있을 뿐 아니라 제왕절개 수술 후 항상 발생하는 것도 아니기 때문에 제왕절개 시술상의 과실과 폐혈관색전증의 발생과의 사이에는 직접적인 상당인과관계는 없다고 판단되며, 수술 이후 ○○병원으로 전원할 때까지의 피신청인의 의료적 행위도, 신청인의 전화를 받고 1분 후부터 산소 공급과 보조 호흡을 시행하였고, 5분 후 기도 확보와 심폐소생술을 시행하였으며, 자가 호흡과 혈압이 회복된 것을 확인한 후 상급병원으로 전원하였다면 응급처치와 전원조치 모두가 적절하였다고 판단된다.
4. 질병을 예방하거나 결과를 회피하기 위한 주의의무의 이행 여부
제왕절개수술 환자는 수술 전 하지에 압박을 가하는 장치를 부착하거나 제왕절개 수술시 합병증인 혈전증 예방을 위하여 압박 탄력 스타킹을 착용하는 것이 수술 후의 혈전증을 완벽하게 예방할 수는 없다고 하더라도 피신청인 병원으로서는 수술 후 폐혈관색전증의 발생을 진단의학상 충분히 예견할 수 있어야 한다고 보이며, 따라서 피신청인 병원은 이러한 위험한 결과발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다 하였다고는 볼 수 없다고 판단된다.
그리고, 신청인의 2012. 10. 8. 처음 내원 시 CBC 5종, 백혈구백분율(혈액), 지혈검사 2종(PT&APTT)검사를 실시한 결과, PT&APTT 수치는 정상 범위 내였으나 혈전증의 유인 인자가 될 수 있는 염증수치인 WBC와 Neutrophil 수치가 조금 높아 있었고[WBC: 10.7(기준치 4.0~10.0), Neutrophil: 75.1(기준치 40~72)], 피신청인이 수술 전 혈액검사 시 반드시 실시해야 하는 PT&APTT 검사와 관련하여, 수술 약 1개월 전인 10. 8.에 실시한 검사치만 있고 수술 직전에 검사하였다는 의무기록이 없어 폐혈관색전증의 결과발생을 회피하는 데에 반드시 필요한 중요한 조치가 부족하였다고 보이며 이는 의료적인 주의의무 위반으로 보아야 할 것이다.
손해배상책임의 범위
1. 적극적 손해
피신청인의 손해배상책임이 인정되지 않으므로, 손해배상책임의 범위에 관하여는 검토하지 않았다.
2. 위자료
피신청인의 의무위반으로 인한 신청인과 가족의 고통 등을 감안
처리결과
처리결과
○ 합의조정 (조정조서 작성)
당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 및 신청인이 제왕절개술에 동의하였고 폐혈관색전증은 제왕절개술 이외에도 임신 자체만으로도 발생될 수 있는 질환이므로 분만의 방법 선택이 문제라고 주장할 수 없는 점, 폐혈관색전증은 대부분의 환자에서 전구증상 없이 갑자기 나타나므로 조속한 진단 및 치료의 시기를 놓쳤다고 주장하기 쉽지 않은 점, 신청인에 대한 수술후 합병증 특히 폐혈관색전증에 대한 충분한 설명의무의 이행이 부족하였던 점, 수술전 폐혈관색전증의 결과발생을 회피하는 데에 필요한 중요한 검사조치가 부족하였다고 보이는 점 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 금 40,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.