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조정중재사례
| 좌측 족관절 수술 후 급성 뇌경색이 발생한 사례 | |||
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| 진료과목 | 정형외과 | 조회수 | 10349 |
| 처리결과 | 조정성립 | ||
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키워드
#갑상선 질환
# 좌측 족관절 수술
# 급성 뇌경색
# 스텐트삽입술
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(1933. 5. 10.생 여)은 고혈압(8년 전 진단)과 갑상선질환(15년 전 갑상선암으로 수술)으로 고혈압약, 갑상선약을 복용 중이었고, 2012. 4. 24.부터 같은 달 30.까지 ○○병원에 입원치료를 받은 적이 있는데, 당시 30분 이상 흉통이 지속되는 양상이 반복되어 위 병원에 내원했다가 불안정형 협심증, 고혈압, 서맥을 동반한 심방세동 등의 진단을 받고 같은 달 24. 심혈관조영술을 통해 경피적 관상동맥 중재술을 시행받았다. 당시 퇴원약으로 혈전 예방을 위한 항혈소판재제인 아스피린과 플래빅스가 처방되었고, 3개월마다 추적 관찰하고(2012. 4. 13.에도 내원), 위 퇴원약 중 아스피린은 이 사건 골절 사고일인 같은 달 22. 전까지 매일 복용하고 있었다.
같은 달 22. 06:30경 집 계단에서 넘어진 후 거주지 근처 ◇◇병원에서 좌측 발목 골절 진단을 받고 입원치료를 받던 중 같은 달 23. 피신청인 병원에 내원하였고, 신청인에 대한 발목 CT 검사 결과 정강뼈와 종아리뼈 원위부 급성 골절 소견이 있어, 피신청인병원의 의료진은‘좌측 발목 삼과(trimalleolar Fracture) 바깥쪽 복숭아뼈(외과), 안쪽 복숭아뼈(내과), 뒤쪽 아킬레스힘즐 바로 앞 뼈(후과) 골절로 발목관절의 아탈구를 보이는 매우 불안정한 골절
복합 골절’ 이라는 진단을 내리고, 추후 신청인의 체중부하로 보행 장애가 발생할 가능성이 있으므로 신청인에게 ‘골절 전위 정복 및 금속 고정술’이 필요하다고 판단하였다. 다만, 신청인이 고령, 심혈관협착, 고혈압 등 수술 고위험군이고 발목 골절부위 상처 및 부종이 너무 심하며 아스피린을 복용하고 있는 상태이므로 수술적 치료 여부 및 수술 시기에 대해서는 내과 의료진과 협진 후 같은 달 26.경 수술 시행하기로 하고, 신청인은 같은 날 13:00경에 피신청인병원에 입원하였다.
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<수술전 검사결과>
∘ 일반 혈액 검사(4/23) : 헤모글로빈 14.2(참고치:11.2-15.7), 혈소판 11.0(참고치:150-450) 등 다른 항목도 정상 소견
∘ 혈액 응고 검사(4/23) 결과 프로트롬빈 시간(prothrombin time, PT)은 11.1초(참고치:9.3-12.4초), INR(International Normalized Ratio)는 1.0(참고치:0.85-1.13), 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time, aPPT; 정상치는 시약에 따라 다르나 약 33-45초이다)는 24.1초로 출혈성 소견 없었음
∘ 흉부 방사선 검사(4/23)결과 좌심실-고혈압성 심장을 동반한 심비대 소견
∘ 심전도 검사(4/23)상 심방세동 소견, 심초음파 검사상 좌심방 비대(Left atrial enlargement), 대동맥판역류(Aortic Regurgitation), 승모판역류(Mitral Regurgitation) 소견
∘ 내과 협진의(피신청인)의 처방에 의해 시행된 심장 효소(Caridiac enzyme) 검사를 시행 1) 4. 23.에는 CK-MB 0.869(정상치 : 0.0-10), Troponin I 0.006(정상치:0.00-0.060), myoglobin 51.2(정상치 : 0.0-48.8), pro BNP가 1618(정상치 : 0.00-450), 2) 4. 25.에는 Pro BNP 1413
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신청인은 같은 달 26. 08:00경 척추마취하에 약 2시간 30분간 좌측 발목 체내금속고정술(이하 ‘이 사건 수술’이라 함)을 시행받은 후 17:00경까지 의식상태와 순환, 운동 및 감각이나 활력징후 등은 별다른 이상소견을 보이지 않았으나, 같은 날 17:20경 신청인은 불러도 대답하지 못하는 등 의식상태가 저하(drowsy, 기면상태)되고, 산소포화도가 89%로 떨어지고 입술이 경하게 뒤틀리며 우측 대퇴 위약감과 통증을 호소하는 등 이상증세가 관찰되었고, 이에 같은 날 17:30경 뇌CT 촬영을 한 결과 우측 중대뇌동맥 혈전으로 인한 초급성 뇌경색 소견을 보여 피신청인 병원의 의료진은 보다 적극적 치료를 위해 같은 날 18:00경 신청인을 □□병원 신경과로 전원시켰다.
신청인은 같은 해 4. 26. 18:00경 □□병원 응급실로 전원되어 같은 날 19:55경 뇌 CT와 뇌혈관조영술을 시행받았고, 그 결과 우측 M1 완전 폐색으로 인한 우측 중대뇌동맥 영역 급성 뇌경색으로 진단되어 동맥혈관내 혈전제거술을 시행받은 후 □□병원 입원치료 기간 중 내복용 항응고제인 와파린(warfarin)을 처방받아 계속 복용하였고, 전신 상태가 호전되어 2012. 5. 25. 퇴원하였다.
신청인은 같은 해 5. 25. 부터 6. 14. 까지 및 6. 26.부터 조정시까지 △△병원(한방병원)에서 포괄적 한방치료와 운동재활치료를 받았고, 위 병원 진료기록에 의하면 신청인의 의식상태는 정상이며 좌측 얼굴마비, 연하곤란, 구음 장애, 배뇨 장애 및 관절경축과 근육위축 등의 증상이 있는 상태였다가 같은 해 7. 27. 현재는 손에 감각이 떨어지는 외에 다른 증상들이 거의 회복되었고 회복 정도가 상당히 빨라 3개월 정도면 치료는 종결 될 것이라고 기재되어 있다.
분쟁의 요지
신청인은 피신청인 병원의 의료진이 수술을 시행하기에 앞서 신청인에게 발생할 수 있는 합병증에 대하여 제대로 설명하지 않았고, 해당 합병증에 대해 제대로 설명을 듣고 상급병원에서 수술을 받았다면 신청인에게 뇌경색이 발생하지 않았거나 발생하였더라도 신속하게 조치하여 현재의 상태보다는 더 나았을 것이라고 주장하면서 40,000,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 신청인이 주장하는 내용에 관해서는 수술 이전에 신청인에게 충분히 설명하고 수술동의서도 받았으며, 수술 과정 및 뇌경색을 치료하기 위한 차상급 병원으로의 전원 과정에서도 피신청인 병원의 의료진에게 의료상의 과오가 없었다고 주장하였다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
◦ 수술 및 처치과정에서 피신청인 병원 의료진의 과실 유무
◦ 피신청인병원 의료진의 과실과 신청인에게 발생한 악결과 사이의 인과관계 유무
◦ 설명의무위반여부
◦ 책임제한 사유
분쟁해결방안
감정결과의 요지
수술 후 병실에서 발생한 중대뇌동맥의 혈전으로 인한 뇌경색증은 발목 골절이나 수술과의 직접적인 관계보다는 고령, 고혈압, 심방세동, 심근경색증의 기왕력 등 기존 질환으로 인해 발생하였을 가능성이 높고, 수술 전 검사 및 혈전 발생 후의 CT촬영과 차상급 병원으로의 전원에는 문제가 없어 보인다. 그러나 신청인과 같은 고위험군 환자에게 발생할 수 있는 중대한 합병증에 대해서는 의료진의 보다 자세하고 확실한 설명이 필요할 것으로 생각되며, 또한 고위험군의 환자는 처음부터 차상급 병원에서 치료받도록 하는 편이 좋을 것으로 판단된다.
손해배상책임의 유무
1. 과실유무
① 신청인은 이 사건 당시 고령(78세)에 고혈압(약 8년 전 진단되어 항고혈압제재 계속 복용중이었음), 불안정형 협심증(혈전이 생겨서 급작스런 협착으로 생기는 협심증)으로 스텐트 삽입술을 받은 상태(약 2년 전 시행받음), 심방세동(약 2년 전에도 진단된바 있음) 등의 기왕증이 있었고 이들은 모두 혈전에 의한 뇌경색의 고위험인자들로 알려져 있는 점, ②피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 전인 2012. 4. 23. 위 스텐트 삽입술 후 혈전 예방을 위해 매일 아스피린을 복용하여 오다가 같은 달 22.부터 중단한 사실을 알고 있었고 동일한 투약 중단을 지시하였던 점, ③특히 위 스텐트 삽입술을 시행하였고 신청인에 대하여 같은 달 13.까지도 진료하였던 ○○병원 주치의와 통화하여 신청인의 병력을 청취하였으므로 위 병력에 대해 자세히 인식하였을 것으로 추정되는 점, ④피신청인 병원에서 흉부방사선 검사, 심전도, 심초음파 검사를 시행한 결과 심방세동, 심비대, 대동맥판 및 승모판역류, 비정상적 심장효소 수치 등이 진단되거나 관찰된 점 등에 비추어 피신청인 병원 의료진으로서는 이 사건 수술 전 신청인에게 혈전에 의한 뇌경색이 발생할 수 있음을 예측할 수 있었을 것으로 판단되고, 그렇다면 피신청인 병원 의료진으로서는 순환기내과 전문의 및 마취통증의학과 전문의에게 수술적 치료 여부 및 혈전에 의한 뇌경색을 예방할 수 있는 사전 조치 등에 관하여 구체적인 협진을 구한 후 그 회신과 여러 가지 사정을 종합하여 이 사건 수술을 시행을 시행하였거나 순환기내과 전문의의 협진이 없다 하더라도 아스피린의 지속적 복용을 통한 혈전의 의한 뇌경색 방지는 정형외과 전문의로서도 알 수 있는 의학적 사실이라 보이므로 아스피린을 계속 복용하도록 했다면 혈전에 의한 뇌경색 발생을 방지할 수 있었을 것으로 사료되나, 피신청인 병원 의료진은 단순히 소화기내과 전문의인 피신청인에게 협진을 구하였고 그 내용도 아스피린에 관한 사항은 전혀 없었던 점(피신청인 병원에는 순환기내과 전문의가 없었음), 이 사건 수술 전 설명에서는 신청인의 기왕증으로 인한 혈전에 의한 뇌경색 발생가능성을 설명하였을 뿐 이를 사전에 예방할 수 있는 조치 등에 대해 설명하였다는 사정을 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어 보면 위 주의의무를 위반하였다고 볼 여지가 있을 것으로 판단된다.
다만, 의식변화가 나타난지 10분만인 17:30경 뇌CT를 촬영하여 중대뇌동맥에 혈전으로 인한 뇌경색 발생을 확인하였고 같은 날 18:00경 □□병원으로 전원조치하는 등 환자에 대한 응급조치와 상급병원으로의 전원은 신속하게 이루어져 수술 후 경과관찰 등 조치상의 과실이 있었다고 보기는 어렵다고 판단된다.
그리고, 신청인의 경우 고령, 고혈압, 심방세동, 심근경색으로 인한 스텐트 삽입술을 받은 상태여서 혈전 발생 가능성이 높았으므로 혈전 예방을 위한 항혈소판재제인 아스피린의 복용 중단지시를 함에 있어 그 중단의 필요성 외에 이를 중단할 경우 발생할 수 있는 부작용 등에 대하여 충분히 설명하여 신청인으로 하여금 그 필요성과 위험성을 충분히 비교하여 그 아스피린 복용을 중단하지 않은채 이 사건 수술을 할 것인지 아니면 아스피린 복용을 중단한 채 이 사건 수술을 할 것인지를 선택할 기회를 부여하여야 할 의무가 있다 할 것이나, 피신청인병원의 의료진은 당시 아스피린 중단에 대해서는 그 필요성에 대해서만 설명한 것으로 보이고 그 중단으로 인한 위험(혈전 형성으로 인한 뇌경색 발생 위험 등)을 설명하지 않은 것으로 보이므로 피신청인 병원 의료진은 아스피린 복용 중단에 있어 필요한 설명의무를 이행하였다고 보기 어렵고 이로 인하여 신청인의 자기결정권을 침해한 것으로 보인다.
2. 인과관계
신청인은 2010. 4.경 협심증으로 스텐트 삽입술을 시행받은 후 2012. 4. 22. 이전까지 매일 항혈소판제재(아스피린)를 복용하여 왔는데 이 기간 중에는 혈전에 의한 뇌경색이 발생하지 않았던 점, ⅱ) 아스피린을 중단한 2012. 4. 22.로부터 5일째로서 이 사건 수술 직후 혈전에 의한 뇌경색이 발생한 점, ⅲ) 관동맥 중재시술 후 비심장수술을 하는 경우 혈전을 방지하기 위해 수술기간 중에도 아스피린을 계속 복용하도록 권고되는 점, ⅳ) 심방세동은 혈전 색전증을 유발할 수 있는데 아스피린에 이를 방지하는 효과가 있음이 확인된 점 등을 고려할 때, 위와 같은 피신청인병원 의료진의 과실과 신청인에게 발생한 악결과사이에 인과관계가 인정될 수 있을 것으로 보인다.
3. 결론
이상의 사정을 종합하면 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.
다만, 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생하거나 확대된 경우에는 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도, 그 질환의 태양·정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 신청인에게 발생한 혈전에 의한 뇌경색이 피신청인측의 의료과실이 개입되어 발생되었다고 볼 수 있다 하더라도 근본적으로는 신청인이 이미 앓고 있었던 불안정성 협심증 후 스텐트 삽입술 상태, 심방세동, 고혈압과 고령의 특성으로 인한 것인 점, 아스피린이 혈전 색전증을 예방할 수 있다 하나 그 가능성을 완전히 없애는 것으로 보기는 힘들어 보이는 점 등을 고려하면 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당하다 할 것이다.
손해배상책임의 범위
1. 적극적손해
가. 기왕치료비
신청인이 피신청인 병원 및 □□병원에 지급한 진료비는 총 6,254,219원이다.
나. 개호비
신청인이 제출한 간병인 서비스 확인서에 의하면 신청인이 개호비용으로 지급한 서비스이용료는 총 7,140,000원이다.
2. 책임제한의 정도
30~50%
3. 위자료
의료상 과실에 따른 위자료와 설명의무 위반에 따른 위자료로 금 500~ 1,000만원으로 산정함.
4. 결론
위의 여러 사항들을 참작하면 피신청인의 신청인에 대한 손해배상책임은 최소 9,018,265원, 최대 16,697,109원으로 추정된다.
처리결과
처리결과
○ 조정결정 (조정성립)
당사자들은 감정결과를 확인하고 조정부의 쟁점 및 위와 같은 사정에 관한 설명을 들었는 바 결국 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아 조정부는 다음과 같이 조정결정을 하였고, 쌍방 당사자가 동의하여 조정이 성립하였다.
피신청인은 신청인에게 금 13,000,000원을 지급한다. 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.