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조정중재사례
| 환자 안전관리 미흡으로 인한 경막하출혈 발생 사례 | |||
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| 진료과목 | 기타 진료과 | 조회수 | 349 |
| 처리결과 | 조정성립 | ||
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키워드
#'낙상'
# '뇌파검사'
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인의 모(여, 90대)는 고혈압, 당뇨, 치매, 심장판막 수술(2004) 과거력 있는 환자로 2024년 11월 28일 지남력은 있으나 전신쇠약이 있고, 전해질 불균형 등으로 피신청인병원에 입원하였다.
입원 시 낙상 위험도 평가에서 요양원에서 최근 낙상 경험이 있고, 신체 사정시 양측 다리의 멍과 왼쪽 발등 주사 부위의 멍을 확인하였으나, 낙상 사정 점수를 25점(low rsik)으로 기재하였다.
입원 다음 날 의식 저하-혼동(confuse)으로 의사소통이 어렵고 하지 위약감이 있는 상태에서 신경학적 상태 평가 및 감별진단을 위하여 11:00경 뇌파검사를 시행하였는데, 검사 후 임상병리사가 혼자 환자를 휠체어로 옮기는 도중 낙상이 발생하였으나 정확한 외상부위는 확인되지 않는다고 환자안전사고 처리 보고서에 기록되어 있다.
11월 30일 03:00 혈액검사 시 “아파”라고 말하며 손 뿌리치는 모습, 05:00경 수면 중으로 질문에 대답하지 못하였고, 07:30경 의식 저하 및 협조되지 않는 모습 보이고, 후두부에 멍이 발견되었으며, 보호자가 전일 뇌파검사실에서 발생한 낙상에 대한 민원을 제기하였다. 07:50경 신경과에서 환자를 확인하고 10:16경 뇌 MRI 검사 결과 경막하뇌출혈이 확인되어 12:15경 △△대학병원으로 전원하였다.
△△대학병원에서 고령, 기저질환 등 전신마취 위험도를 고려하여 수술을 받지 않기로 결정한 후 연명치료 거부 동의서가 작성된 후, 중환자실에서 보존적 처치를 받다가 12월 7일 사망하였으며, 부검감정서의 사인은 경막하혈종으로 기재되었다.
분쟁의 요지
(신청인, 환자 측) 고령 환자의 낙상 위험을 적절히 평가하지 않았고, 환자 이동 시 안전관리를 소홀히 하여 낙상사고가 발생하였으며, 낙상 후 적절한 처치가 이루어지지 않아 외상성 급성 경막하 뇌출혈로 사망에 이르렀다.
(피신청인, 의료기관 측) 내원 전 요양원에서도 낙상사고가 있었다고 하였으며 뇌 MRI검사 결과 혈종의 구획화가 분명하여 출혈이 일주일 이상 전에 발생한 것으로 보인다. 경막하출혈은 피신청인병원에서의 입원 치료 과정과 상당한 인과관계가 없다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 뇌파검사 과정 및 환자 안전 관리의 적절성
○ 낙상 후 경과관찰의 적절성
○ 환자 사망의 원인(피신청인병원 의료행위와의 관련성)
분쟁해결방안
감정결과의 요지
입원 당시 간호기록상 낙상사정점수 25점(low risk) 기재되어 있는데, 입원 전 낙상력이 있고, 이차 진단, 휠체어 사용 및 보행 시 도움 필요 등 낙상 고위험군에 해당하므로 간호기록에 오류가 있다.
입원 후 의식은 약간 저하되고 하지 근력 약화를 보여, 이러한 신경학적 상태 평가 및 감별 진단의 일환으로 뇌파(EEG) 검사를 시행한 것은 의학적으로 적절한 판단으로 사료되나 임상병리사 혼자 환자를 휠체어로 옮기는 과정에서 낙상이 발생하였고, 이때 환자에게 어떤 충격이 있었는지는 알 수 없으나 낙상위험이 큰 전신쇠약 환자를 혼자서 내리고 옮기려고 한 과정은 적절하지 않은 것으로 사료된다.
해당 사건 이후 뚜렷한 국소 신경학적 증상(두통, 구토, 편측마비 등)이 나타나지 않은 점을 고려할 때, 두부 영상검사(CT/MRI) 등 추가적 검사를 즉시 시행하지 않은 판단은 임상적으로 수용 가능한 범위로 보인다. 이후 환자의 신경학적 악화 인지 → 신경과 협진 요청 → 전문의 진찰 및 검사 필요성 설명 → 보호자 검사 거부 → 재설득 → 검사 시행 및 전원으로 이어지는 일련의 조치는 신속하지는 않았지만, 비교적 적절하게 대응하였다.
양측 경막하혈종(급성 및 아급성), 급성 다발성 뇌경색, 폐렴, 심부전 등으로 신경외과적 수술을 시행하지 못하고 보존적치료를 지속하였으며, 1주일 후인 2024년 12월 7일 뇌경막하출혈 및 합병증으로 사망하였다. 급성 다발성 뇌경색과 발생시점 미상의 아급성 경막하혈종이 있는 상태에서 이번에 급성 경막하출혈이 추가된 것으로 판단된다. 경막하혈종 발생 시점은 단정하기 어려우나 급성은 대략 3일 이내, 아급성은 4일 내지 3주일 사이에 발생한 것으로 추정된다.
임상적으로 환자의 복합적인 뇌병변과 심장질환을 고려할 때, 피신청인병원의 처치와 환자 사망 사이의 인과관계를 판단하기는 어려우나, 본 환자 입원 당시 초기 낙상위험도 사정에 오류가 있으며, 낙상 장소가 뇌파검사실 내부라는 점, 정규 근무 시간에 발생하였고, 다른 간호사나 보호자 등에게 미리 도움을 요청하지 않은 점, 낙상 관련 보고가 늦은 점 등을 고려하면 피신청인병원의 안전관리 상 부적절한 점이 있다고 판단된다.
[조정에 고려된 사항]
피신청인병원 입원 시 낙상 위험성을 의식하여 신체 보호대 적용 동의서는 받아두었으면서도 낙상 위험도 평가를 낮은 것으로 잘못 평가하였고, 검사과정에서 안전관리 소홀로 이어져 낙상에 이른 것으로 보이는 점, 즉 뇌파 검사실 소속 임상병리사가 낙상사고 위험이 높은 전신쇠약 환자를 추가 인력의 도움을 청하지 아니하고 혼자서 힘겹게 휠체어에 옮기려다가 낙상을 초래한 것은 환자 안전배려의 주의의무를 게을리하여 낙상사고를 발생하게 하였고 이로 인한 급성경막하혈종이 환자의 사망에 이르게 하였을 가능성을 배제할 수 없는 점, 낙상 직후 임상병리사 외 다른 의료인에 의해 신체 사정 및 관찰 기록은 확인되지 않는 점, 피신청인이 제출한 환자안전사건 관리지침에 따르면 입원환자의 경우 낙상 사건이 발생하면 담당의사 및 부서장에게 보고를 해야 하는 것으로 규정화되어 있음에도 이러한 조치가 제때 이루어졌다고 보기 어려운 점, 낙상 발생 후 적절한 상태평가 및 경과 관찰이 이루어지지 않아 11월 30일 07:20경에서야 의식의 변화가 있는 것을 인지한 것으로 보이는 점 등 낙상 후 조치가 적절하였다고 보기 어려운 점 등을 종합하면 피신청인병원 측은 그 사용자로서 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 다만, 망인의 기저질환, 나이, 보호자의 치료거부 등의 사정은 손해배상의 정도를 정함에 함께 고려할 필요가 있다.
처리결과
처리결과
[조정결정에 의한 조정성립]
조정부는 양 당사자에게 이 사건 쟁점과 관련하여 감정의견을 포함한 자세한 설명을 한 후 총액 12,000,000원에 합의를 권유하였으나 합의에 이르지 못하였다. 이에 공동상속인 중 신청인으로 기재되지 않은 일부 상속인분을 제외하고 피신청인으로 하여금 이 사건 신청인들에게 합계 금 10,000,000원을 지급하고, 서로 이 사건에 관하여 일체의 법적 이의를 제기하지 아니하며, 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 하는 내용의 결정을 송부하였고 이에 대하여 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.